Препараты, противопоказанные при беременности на ранних сроках¶

Тератогенность — свойство химического, биологического или физического фактора нарушать нормальное развитие эмбриона и плода, приводя к врождённым порокам, выкидышу или внутриутробной гибели. Применительно к лекарственным средствам это понятие лежит в основе ограничений, которые определяют, какие препараты противопоказаны при беременности на ранних сроках. Первые 8–12 недель гестации считаются наиболее уязвимым периодом: именно тогда закладываются и формируются все основные органы и системы, поэтому бесконтрольный приём медикаментов в это время особенно опасен.

¶Периодизация внутриутробного развития

Риск лекарственного воздействия неодинаков на разных этапах беременности.

• Преимплантационный период (0–2 недели). Действует правило «всё или ничего»: повреждающий фактор либо приводит к гибели зародыша, либо не оставляет последствий, поскольку клетки ещё не дифференцированы.
• Эмбриональный период (3–8 недели). Критический этап органогенеза, когда формируются пороки развития. Большинство известных тератогенов реализуют своё действие именно здесь.
• Плодный период (с 9 недели до родов). Органы уже заложены, но препараты могут нарушать их функцию, рост и вызывать специфические синдромы.

¶Классификация риска при беременности

Для оценки безопасности препаратов используются категории риска. В США исторически применялась система FDA (A, B, C, D, X), в которой категория X означает доказанную опасность, перевешивающую любую возможную пользу. В 2015 году её сменила более детальная система PLLR с текстовыми описаниями. В России и ряде стран применяются собственные перечни, а также международная классификация по австралийской системе (A, B1, B2, B3, C, D, X).

¶Основные группы противопоказанных препаратов

¶Антибиотики и противомикробные средства

• Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин) — нарушают формирование костной ткани и зачатков зубов, накапливаются в скелете плода.
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — повреждают хрящевую ткань, влияют на формирование суставов.
• Аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, канамицин) — риск необратимой ототоксичности, то есть врождённой глухоты.
• Метронидазол в первом триместре применяют с осторожностью из-за данных о возможном повышении риска пороков.
• Сульфаниламиды — риск ядерной желтухи у новорождённого при применении в поздние сроки.

¶Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

• Ацетилсалициловая кислота в высоких дозах в ранние сроки связывается с повышением риска некоторых пороков и кровотечений.
• Ибупрофен, напроксен, диклофенак — в первом триместре повышают риск выкидыша и пороков сердца; в третьем триместре вызывают преждевременное закрытие артериального протока.
• Метамизол натрия (анальгин) — ограничен из-за риска гематологических нарушений у плода.

¶Гормональные и антигипертензивные средства

• Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II — фетотоксичны, вызывают поражение почек плода, маловодие, гипоплазию черепа.
• Антагонисты альдостерона (спиронолактон) — антиандрогенное действие.
• Андрогены и анаболические стероиды — вирилизация плода женского пола.
• Синтетические эстрогены (диэтилстильбэстрол) — в прошлом вызывали редкие формы рака у дочерей.

¶Психотропные и противосудорожные препараты

• Изотретиноин и другие ретиноиды — одни из сильнейших известных тератогенов: тяжёлые пороки центральной нервной системы, сердца, лица.
• Талидомид — классический пример тератогена, вызывающий фокомелию (недоразвитие конечностей).
• Вальпроевая кислота — повышает риск дефектов нервной трубки, пороков сердца.
• Карбамазепин, фенитоин — связаны с риском расщелин и пороков развития.
• Литий — риск пороков сердца, в частности аномалии Эбштейна.

¶Противовирусные и противоопухолевые средства

• Рибавирин — выраженный тератоген, требует контрацепции до и после курса.
• Метотрексат — антифолат, вызывает множественные пороки, «метотрексатную эмбриопатию».
• Цитостатики в целом — подавляют деление клеток плода.

¶Другие группы

• Варфарин — варфариновая эмбриопатия, носовая гипоплазия, нарушения костной ткани.
• Статины — ограничены из-за влияния на синтез холестерина, необходимого для развития.
• Антитиреоидные средства (тиамазол) — риск врождённых дефектов кожи и других аномалий.
• Живая вакцина (краснухи, ветряной оспы, жёлтой лихорадки) — теоретический риск инфицирования плода.

¶Факторы, определяющие риск

Опасность препарата зависит не только от его свойств, но и от ряда условий.

¶Принципы безопасного применения

При необходимости лечения во время беременности руководствуются несколькими правилами: избегать любых лекарств без острой необходимости; отдавать предпочтение препаратам с длительной историей применения и категорией A или B; использовать минимальные эффективные дозы и короткие курсы; учитывать срок гестации. Самолечение недопустимо — решение о назначении принимает врач с учётом соотношения пользы для матери и риска для плода. Многие «безобидные» безрецептурные средства, включая некоторые травы и биологически активные добавки, также могут обладать тератогенным действием.

¶Ограничения данных

Значительная часть сведений о тератогенности получена из наблюдений на животных и ретроспективных исследований, тогда как контролируемые испытания на беременных по этическим причинам не проводятся. Поэтому для многих препаратов данные остаются неполными, а оценки риска — приблизительными. Это объясняет, почему перечни противопоказаний периодически пересматриваются, а часть средств переходит из «условно допустимых» в «запрещённые» и наоборот.