Блокаторы рецепторов ангиотензина II: механизм действия¶

Блокаторы рецепторов ангиотензина II — класс антигипертензивных лекарственных средств, действие которых основано на селективной блокаде AT₁-рецепторов ангиотензина II. Применяются преимущественно для лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. В англоязычной литературе известны как ARB (angiotensin receptor blockers) или «сартаны».

¶Механизм действия

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) регулирует артериальное давление и водно-солевой баланс. Ключевой эффектор системы — октапептид ангиотензин II, образующийся из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II связывается с двумя основными типами рецепторов:

• AT₁ — опосредует вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, секрецию альдостерона, гипертрофию и фиброз миокарда, высвобождение катехоламинов;
• AT₂ — в большинстве тканей оказывает эффекты, противоположные AT₁ (вазодилатация, антипролиферативное действие).

Сартаны конкурентно и селективно блокируют AT₁-рецепторы, препятствуя связыванию с ними ангиотензина II. Это устраняет вазоконстрикторный и альдостеронстимулирующий эффекты, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и объём циркулирующей крови. Блокировка AT₁-рецепторов сопровождается повышением концентрации ангиотензина II в плазме, который при этом не может реализовать свои эффекты через AT₁ и в большей степени взаимодействует с AT₂-рецепторами.

¶Отличия от ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ блокируют образование ангиотензина II, тогда как сартаны блокируют его рецепторы — точки приложения разные, а результат во многом сходен. Принципиальные отличия:

• Сартаны не влияют на метаболизм брадикинина, поэтому реже вызывают сухой кашель и ангионевротический отёк — характерные побочные эффекты ингибиторов АПФ.
• Существует «эффект ускользания» ангиотензина II при длительном приёме ингибиторов АПФ (синтез пептида идёт по альтернативным путям, например через химазу); блокада рецепторов от этого механизма не зависит.
• Полная блокада РААС возможна при комбинации обоих классов, однако такая комбинация повышает риск гиперкалиемии и нарушения функции почек и применяется ограниченно.

¶Классификация

По химической структуре выделяют четыре основные группы:

По характеру взаимодействия с рецептором различают конкурентные (лозартан, эпросартан) и неконкурентные (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) антагонисты. Телмисартан дополнительно активирует PPAR-γ, что может давать метаболические преимущества.

¶Применение

Основные показания:

• артериальная гипертензия (в том числе в комбинации с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов);
• хроническая сердечная недостаточность (кандесартан, валсартан);
• диабетическая и недиабетическая нефропатия с протеинурией;
• профилактика инсульта у пациентов с гипертрофией левого желудочка (лозартан);
• непереносимость ингибиторов АПФ.

¶Побочные эффекты и ограничения

Препараты обычно хорошо переносятся. Возможны головокружение, гипотензия, гиперкалиемия, повышение креатинина. Противопоказаны при беременности (риск фетотоксичности), двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии. Требуют контроля калия и функции почек, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при одновременном приёме калийсберегающих диуретиков.