Диабетическая нефропатия и её терапия¶

Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек, развивающееся как позднее осложнение сахарного диабета и проявляющееся прогрессирующим повреждением клубочков, повышением артериального давления и нарастающей потерей белка с мочой. Является одной из ведущих причин хронической болезни почек и терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации.

¶Причины и механизмы

Основой патологии служит стойкая гипергликемия. Избыток глюкозы запускает неферментативное гликирование белков, активирует полиоловый путь и провоцирует оксидативный стресс в клетках клубочка. Повреждаются эндотелий капилляров, базальная мембрана и подоциты — клетки, формирующие фильтрационный барьер. Возникают гиалиноз и склероз клубочков, утолщение мембран, расширение мезангия.

Ключевую роль играют гемодинамические факторы: внутриклубочковая гипертензия вследствие гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Дополнительные факторы риска — артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, генетическая предрасположенность и плохой гликемический контроль.

¶Стадии

Классификация Могенсена выделяет пять стадий:

Микроальбуминурия — первый клинически значимый маркер, поэтому её определение входит в обязательный скрининг при диабете.

¶Терапия

Лечение комплексное и направлено на замедление прогрессирования.

• Гликемический контроль. Целевой уровень HbA1c подбирается индивидуально. Применяются метформин (при сохранной функции почек), ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов ГПП-1, инсулин.
• Контроль давления. Целевое АД обычно ниже 130/80 мм рт. ст.
• Блокада РААС. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают протеинурию и замедляют склерозирование.
• Ингибиторы SGLT2 обладают нефропротективным действием независимо от гипогликемического эффекта.
• Коррекция дислипидемии статинами.
• Диета с ограничением соли и белка, отказ от курения.

При терминальной стадии показаны заместительная почечная терапия — гемодиализ, перитонеальный диализ — либо трансплантация почки. Одновременная пересадка почки и поджелудочной железы позволяет устранить причину болезни.

¶Прогноз и профилактика

Раннее выявление микроальбуминурии и агрессивный контроль гликемии и давления способны существенно замедлить, а иногда и обратить прогрессирование на ранних стадиях. Профилактика включает регулярный скрининг (анализ мочи на альбумин и оценка фильтрации) у всех пациентов с диабетом, начиная с момента установления диагноза при диабете 2 типа и через пять лет — при 1 типе.