Диабетическая нефропатия: диагностика и терапия¶

Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек, развивающееся как осложнение сахарного диабета и проявляющееся прогрессирующим повреждением клубочков, артериол и интерстиция. Является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности в мире. Морфологически характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков, экспансией мезангия и гломерулосклерозом; клинически — сначала микроальбуминурией, затем протеинурией и снижением скорости клубочковой фильтрации.

¶Патогенез

Ключевые механизмы — хроническая гипергликемия и связанные с ней метаболические и гемодинамические нарушения:

• неферментативное гликирование белков и образование конечных продуктов гликирования;
• активация полиолового пути и протеинкиназы C;
• внутриклубочковая гипертензия вследствие гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• оксидативный стресс, воспаление и фиброз.

¶Классификация

Исторически использовалась классификация Могенсена по пяти стадиям, основанная на морфологии. В клинической практике применяется стадирование по величине альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

¶Диагностика

Основу составляют лабораторные методы.

• Альбуминурия. Определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи (предпочтительно утренней). Диагноз микроальбуминурии подтверждается при двух положительных анализах из трёх в течение 3–6 месяцев.
• СКФ. Рассчитывается по формулам CKD-EPI или MDRD с учётом креатинина, а также цистатина C.
• Контроль гликемии и давления. Оцениваются HbA1c, суточное мониторирование артериального давления.
• Визуализация. Ультразвуковое исследование почек для исключения других причин.
• Биопсия. Проводится при атипичном течении: быстром падении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии, гематурии.

Дифференциальный диагноз включает недиабетические гломерулонефриты, гипертонический нефросклероз, ишемическую болезнь почек.

¶Терапия

Лечение комплексное и направлено на замедление прогрессирования.

¶Контроль гликемии

Достижение целевого HbA1c (обычно < 7 %) снижает риск развития и прогрессирования нефропатии. Применяются ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, обладающие нефропротективным действием.

¶Контроль артериального давления

Целевой уровень — ниже 130/80 мм рт. ст. Препараты первого выбора — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), снижающие альбуминурию независимо от гипотензивного эффекта.

¶Дополнительные меры

• Ограничение соли и белка в диете.
• Коррекция дислипидемии статинами.
• Отказ от курения.
• Контроль анемии и минерально-костных нарушений на поздних стадиях.
• При терминальной стадии — диализ или трансплантация почки.

¶Новые направления

К нестероидным антагонистам минералокортикоидных рецепторов относится финеренон, показавший снижение альбуминурии и замедление падения СКФ.

¶Прогноз

Прогрессирование зависит от контроля гликемии, давления и альбуминурии. Раннее выявление микроальбуминурии и своевременная нефропротективная терапия позволяют существенно отсрочить наступление терминальной почечной недостаточности.