Ишемия миокарда: причины и механизмы¶

Ишемия миокарда — это состояние, при котором потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде превышает его доставку по коронарным артериям. Это не самостоятельное заболевание, а патофизиологический процесс, лежащий в основе большинства форм ишемической болезни сердца (ИБС), включая стенокардию, инфаркт миокарда и хроническую сердечную недостаточность.

¶Основные причины

Ключевое звено ишемии — нарушение баланса между доставкой и потреблением кислорода. Причины делят на две группы.

¶Снижение доставки кислорода

• Атеросклероз коронарных артерий — наиболее частая причина: сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой ограничивает коронарный кровоток.
• Тромбоз и эмболия — полная или частичная закупорка артерии тромбом.
• Спазм коронарных артерий (вариантная стенокардия Принцметала).
• Снижение перфузионного давления — при шоке, тяжёлой гипотензии, аортальном стенозе.
• Анемия и гипоксемия — уменьшение кислородной ёмкости крови.

¶Рост потребления кислорода

• Тахикардия, гипертонический криз;
• физическая нагрузка, эмоциональный стресс;
• гипертрофия миокарда, гипертиреоз, лихорадка.

Часто действуют несколько факторов одновременно.

¶Механизмы развития

При недостатке кислорода клетки миокарда переходят на анаэробный гликолиз, что резко снижает выработку АТФ. Это запускает каскад нарушений:

1. Метаболические сдвиги. Накопление лактата, снижение pH, нарушение работы ионных насосов.
2. Электрическая нестабильность. Изменение трансмембранного потенциала ведёт к нарушениям ритма — от экстрасистолии до фибрилляции желудочков.
3. Нарушение сократимости. Участок миокарда перестаёт полноценно сокращаться (гипокинезия, акинезия), что снижает ударный объём.
4. Боль. Ишемия раздражает нервные окончания, вызывая характерную загрудинную боль — стенокардию.

Обратимость повреждения зависит от длительности ишемии: при кратковременной эпизоде функция восстанавливается, при длительной — развивается некроз (инфаркт миокарда).

¶Клинические проявления

• Сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, шею, нижнюю челюсть;
• одышка, слабость, потливость;
• при безболевой («немой») ишемии симптомы отсутствуют, что затрудняет диагностику, особенно при сахарном диабете.

¶Диагностика

Применяют ЭКГ (в том числе нагрузочные пробы), эхокардиографию, коронарографию, сцинтиграфию миокарда, определение тропонинов и липидного профиля. Нагрузочные тесты выявляют ишемию, провоцируемую физической активностью.

¶Факторы риска

¶Значение

Ишемия миокарда остаётся ведущей причиной смертности в большинстве стран мира. Понимание её причин и механизмов лежит в основе профилактики и лечения ИБС: контроля факторов риска, медикаментозной терапии и реваскуляризации (стентирование, шунтирование).