Вазоспастическая стенокардия Принцметала¶

Вазоспастическая стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия, стенокардия покоя) — редкая форма ишемической болезни сердца, при которой приступы ангинозной боли возникают в покое и обусловлены транзиторным спазмом крупной эпикардиальной коронарной артерии, а не ростом потребности миокарда в кислороде. Впервые описана американским кардиологом Майроном Принцметалом в 1959 году вместе с соавторами, отметившими связь приступов с преходящим подъёмом сегмента ST на электрокардиограмме.

¶Механизм и причины

В основе приступа лежит локальный спазм коронарной артерии, приводящий к резкому снижению кровотока и трансмуральной ишемии миокарда. Ключевые факторы:

• дисфункция эндотелия и снижение продукции оксида азота;
• повышенная чувствительность гладкомышечных клеток сосудистой стенки к вазоконстрикторам;
• дисбаланс симпатической и парасимпатической регуляции, часто на фоне курения;
• провокаторы: гипервентиляция, холод, эмоциональный стресс, приём алкоголя, кокаина, некоторых лекарств.

В отличие от классической стенокардии напряжения, спазм возникает спонтанно, вне связи с физической нагрузкой, нередко ночью или ранним утром.

¶Клиническая картина

Типичный приступ:

• давящая или жгучая боль за грудиной, иногда с иррадиацией в руку, шею, челюсть;
• возникает в покое, часто в одни и те же часы (циркадный ритм);
• длится от нескольких секунд до 15–20 минут;
• проходит самостоятельно или после приёма нитроглицерина;
• может сопровождаться холодным потом, бледностью, реже — обмороком при нарушениях ритма.

У части пациентов приступы протекают без боли (немая ишемия), что затрудняет диагностику.

¶Диагностика

Основной метод — ЭКГ во время приступа: регистрируется преходящий подъём сегмента ST, исчезающий после купирования спазма. Между приступами ЭКГ может быть нормальной. Дополнительно применяют:

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда, стенокардией напряжения, тромбоэмболией лёгочной артерии, перикардитом, спазмом пищевода.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение спазма и профилактику приступов:

• нитраты и нифедипин — базовые средства;
• антагонисты кальция длительного действия — основа профилактики;
• отказ от курения и провоцирующих веществ;
• при сопутствующем атеросклерозе — статины, антиагреганты.

Бета-адреноблокаторы при вариантной стенокардии обычно не применяются: они могут усиливать спазм за счёт преобладания альфа-адренорецепторной вазоконстрикции. Прогноз при адекватной терапии относительно благоприятный, однако сохраняется риск инфаркта миокарда и опасных аритмий.

¶Эпидемиология и значение

Вазоспастическая стенокардия составляет, по разным оценкам, от 2 до 10 % случаев ишемической болезни сердца. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, нередко на фоне курения. Распространённость выше в Японии, что связывают с генетическими и средовыми особенностями. Заболевание остаётся важной клинической проблемой, поскольку требует иного, чем при классической стенокардии, подхода к диагностике и лечению.