Нитраты в кардиологии: механизм действия¶

Нитраты в кардиологии — группа лекарственных средств, представляющих собой органические эфиры азотной кислоты и применяемых преимущественно для купирования и профилактики приступов стенокардии, а также при острой сердечной недостаточности. Действующее начало этих препаратов — оксид азота (NO), выступающий ключевым эндогенным вазодилататором.

¶Механизм действия

Основой фармакологического эффекта нитратов служит высвобождение оксида азота. Молекула NO проникает в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и активирует растворимую гуанилатциклазу — фермент, превращающий гуанозинтрифосфат (ГТФ) в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ).

Повышение концентрации цГМФ запускает каскад: активируется цГМФ-зависимая протеинкиназа G, которая снижает содержание ионов кальция в цитоплазме и уменьшает чувствительность сократительных белков к кальцию. Результат — расслабление гладкой мускулатуры и расширение сосудов. Дополнительно цГМФ стимулирует дефосфорилирование лёгких цепей миозина, что усиливает вазодилатацию.

Для высвобождения NO из органических нитратов требуется ферментативное или неферментативное восстановление, в котором участвуют митохондриальная альдегиддегидрогеназа, глутатион-S-трансфераза и другие тиолсодержащие системы. Именно поэтому развитие толерантности связывают с истощением сульфгидрильных групп и снижением активности этих ферментов.

¶Гемодинамические эффекты

Нитраты действуют преимущественно на венозное русло, поскольку вены обладают большей ёмкостью и более чувствительны к NO. Расширение вен снижает венозный возврат крови к сердцу, то есть уменьшает преднагрузку. Это ведёт к падению конечного диастолического давления в левом желудочке и снижению потребности миокарда в кислороде.

В более высоких дозах препараты расширяют и артерии, уменьшая постнагрузку. Дополнительное значение имеет расширение коронарных артерий и коллатералей, что улучшает кровоснабжение ишемизированных участков. Перераспределение коронарного кровотока в пользу субэндокардиальных слоёв также способствует уменьшению ишемии.

¶Классификация

¶Применение

Основные показания — стенокардия напряжения и покоя, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких. Нитроглицерин применяют сублингвально для быстрого купирования приступа, пролонгированные формы — для профилактики.

¶Толерантность и побочные эффекты

При регулярном приёме развивается толерантность — снижение эффекта при повторном введении. Для её предотвращения используют прерывистые схемы с «безнитратным» периодом не менее 8–12 часов в сутки. Типичные побочные реакции: головная боль, гипотензия, тахикардия, покраснение лица. Нитраты противопоказаны при выраженной гипотензии и одновременном приёме ингибиторов фосфодиэстеразы-5.