Острый коронарный синдром: диагностика и лечение¶

Острый коронарный синдром — это клинический синдром, объединяющий состояния, обусловленные острой ишемией миокарда: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбST) и инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Термин используется на этапе первичной диагностики, когда точный диагноз ещё не установлен, и определяет неотложную тактику ведения пациента.

¶Классификация

По результатам электрокардиографии (ЭКГ) выделяют две основные формы:

• ОКС с подъёмом сегмента ST — стойкая элевация ST на ЭКГ, соответствующая, как правило, полной окклюзии коронарной артерии (ИМпST).
• ОКС без подъёма сегмента ST — депрессия ST, инверсия зубца T или нормальная ЭКГ; включает нестабильную стенокардию и ИМбST.

Дополнительно состояние стратифицируется по уровню сердечных биомаркеров (тропонинов) и шкалам риска (GRACE, TIMI).

¶Диагностика

Диагностика строится на трёх компонентах: клиническая картина, ЭКГ и лабораторные маркеры.

Клиническая картина. Типичный симптом — ангинозная боль за грудиной давящего, сжимающего характера, продолжительностью более 10–20 минут, не купирующаяся нитроглицерином, с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Возможны атипичные формы: одышка, слабость, тошнота, особенно у женщин, пожилых и пациентов с сахарным диабетом.

ЭКГ. Регистрируется в течение 10 минут от обращения. Оценивается смещение сегмента ST, изменения зубца T, нарушения ритма и проводимости. При сохраняющейся боли показана повторная регистрация.

Биомаркеры. Ключевой маркер — высокочувствительный тропонин (hs-cTn). Его повышение и/или динамика подтверждают некроз миокарда. Диагностически значимо повышение выше 99-го перцентиля верхней референсной границы.

Визуализация. Эхокардиография выявляет зоны нарушения локальной сократимости. Коронарная ангиография — референсный метод оценки состояния коронарных артерий, выполняемый как диагностическая и одновременно лечебная процедура.

¶Лечение

¶ОКС с подъёмом сегмента ST

Основной метод — реперфузия:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — предпочтительно в течение 120 минут от постановки диагноза при возможности доставки в ангиографическую лабораторию.
• Тромболизис — применяется, если ЧКВ недоступно в сроки; проводится в течение 30 минут от обращения при отсутствии противопоказаний.

Одновременно назначаются антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12), антикоагулянты (гепарин), нитраты, бета-блокаторы, статины.

¶ОКС без подъёма сегмента ST

Тактика зависит от степени риска:

• Высокий риск (нестабильная гемодинамика, рефрактерная ишемия, динамика тропонина) — ранняя инвазивная стратегия в течение 24 часов.
• Промежуточный и низкий риск — консервативное лечение с последующей оценкой необходимости ЧКВ.

Базисная терапия включает двойную антитромбоцитарную терапию, антикоагулянты, статины высокой интенсивности, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при сопутствующей патологии.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременностью реперфузии, объёмом поражения миокарда и наличием осложнений (кардиогенный шок, аритмии, разрыв миокарда, острая сердечная недостаточность). Ранняя реваскуляризация существенно снижает госпитальную летальность.

Вторичная профилактика: контроль артериального давления, уровня липидов и гликемии, отказ от курения, регулярная физическая активность, приверженность медикаментозной терапии.