Кардиогенный шок: причины и лечение¶

Кардиогенный шок — это острая недостаточность кровообращения, развивающаяся вследствие резкого снижения насосной функции сердца и проявляющаяся критической гипоперфузией органов и тканей. Состояние относится к неотложным и потенциально обратимым, однако летальность при нём остаётся одной из самых высоких среди всех форм шока — по разным оценкам, от 40 до 50 % в стационаре и до 70–80 % при развитии в первые часы острого инфаркта миокарда. Ключевые диагностические критерии: стойкая гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. либо снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного) продолжительностью свыше 30 минут, не устраняемая инфузионной терапией, в сочетании с признаками гипоперфузии — олигурией, нарушением сознания, похолоданием конечностей, метаболическим ацидозом.

¶Причины

Основу патогенеза составляет падение сердечного выброса при сохранённом или повышенном периферическом сопротивлении. Наиболее частые причины:

• Острый инфаркт миокарда — на него приходится около 80 % случаев; шок развивается при поражении более 40 % массы левого желудочка.
• Аритмии — тяжёлая тахикардия или брадиаритмия, снижающие эффективный выброс.
• Острая клапанная патология — разрыв папиллярных мышц, отрыв хорд, дисфункция протеза.
• Механические осложнения инфаркта — разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки с тампонадой.
• Миокардит, кардиомиопатии — в том числе фульминантные формы.
• Тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс — обструктивные причины.
• Передозировка кардиодепрессивных препаратов, сепсис с миокардиальной дисфункцией.

Отдельно выделяют шок при правожелудочковой недостаточности, когда причиной становится инфаркт правого желудочка или массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.

¶Классификация

По механизму выделяют четыре гемодинамических варианта: истинный кардиогенный (снижение сократимости), обструктивный, гиповолемический (при относительной гиповолемии на фоне застоя) и аритмический. По времени возникновения различают ранний шок (в первые часы инфаркта) и отсроченный (через несколько суток, нередко на фоне повторной ишемии).

¶Клиническая картина

Помимо гипотензии и гипоперфузии, характерны тахикардия либо брадикардия, глухость сердечных тонов, влажные хрипы в лёгких при отёке, набухание шейных вен при правожелудочковой недостаточности, снижение диуреза менее 20 мл/ч. Уровень лактата превышает 2 ммоль/л. Эхокардиография позволяет уточнить сократимость, выявить механические осложнения и оценить давление в лёгочной артерии; коронарография показана при подозрении на окклюзию коронарной артерии.

¶Лечение

Терапия проводится параллельно с диагностикой и включает несколько направлений.

¶Немедикаментозная поддержка

• Реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование; восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии достоверно снижает летальность.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация — применяется ограниченно, при механических осложнениях и как мост к хирургии.
• Вспомогательные устройства — экстракорпоральная мембранная оксигенация, чрескожные системы поддержки левого желудочка.
• Искусственная вентиляция при отёке лёгких и гипоксемии.

¶Медикаментозная терапия

• Инотропы и вазопрессоры — норэпинефрин для поддержания перфузионного давления, добутамин для усиления сократимости; при рефрактерности добавляют левосимендан.
• Инфузионная терапия — осторожно, под контролем давления заклинивания; при правожелудочковой недостаточности объёмная нагрузка показана.
• Кислородотерапия и коррекция электролитных нарушений, ацидоза.
• Анальгезия и устранение аритмий (кардиоверсия, электрокардиостимуляция).

При механических осложнениях (разрыв перегородки, папиллярной мышцы) единственным радикальным методом остаётся хирургическое вмешательство.

¶Прогноз

Исход определяется скоростью восстановления коронарного кровотока, площадью поражения и наличием полиорганной недостаточности. Ранняя реваскуляризация в течение первых 2–3 часов от начала шока существенно улучшает выживаемость; при консервативной тактике прогноз остаётся крайне неблагоприятным.