Тромбоэмболия лёгочной артерии: диагностика и лечение¶

Тромбоэмболия лёгочной артерии — острая окклюзия артериального русла лёгких тромбом, мигрировавшим преимущественно из вен большого круга кровообращения. Относится к неотложным состояниям; без своевременной диагностики и лечения характеризуется высокой летальностью. В большинстве случаев источником эмбола служат тромбы глубоких вен нижних конечностей и таза.

¶Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления вариабельны — от бессимптомного течения до внезапной смерти. Типичные симптомы: внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, кашель, кровохарканье, синкопе. При массивной обструкции развиваются артериальная гипотензия и признаки правожелудочковой недостаточности. Из-за неспецифичности симптомов заболевание часто недооценивается.

Диагностический алгоритм строится на оценке вероятности и подтверждающих методов:

• Оценка вероятности — шкалы Wells и Geneva, учитывающие клинику, факторы риска и признаки тромбоза глубоких вен.
• Лабораторные маркеры — D-димер: высокая чувствительность при низкой специфичности; отрицательный результат при низкой вероятности позволяет исключить ТЭЛА.
• Компьютерная томография с ангиопульмонографией (КТАП) — метод выбора, визуализирует тромбы до субсегментарных ветвей.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — применяется при непереносимости контраста и у беременных.
• Эхокардиография — выявляет дилатацию и перегрузку правого желудочка, помогает при нестабильной гемодинамике.
• ЭКГ и рентгенография — вспомогательные методы; типичны признаки перегрузки правых отделов (SIQIII, блокада правой ножки пучка Гиса).

Дифференциальная диагностика включает инфаркт миокарда, пневмоторакс, расслоение аорты, пневмонию.

¶Стратификация риска

Выбор тактики определяется гемодинамическим статусом и риском ранней смерти:

¶Лечение

Базис терапии — антикоагуляция, препятствующая росту тромба и рецидивам.

• Парентеральные антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, нефракционированный гепарин (при нестабильности и высоком риске кровотечения).
• Пероральные препараты: прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) и антагонисты витамина К (варфарин). Длительность — от 3 месяцев до неопределённо долгого срока при сохраняющихся факторах риска.
• Тромболитическая терапия (алтеплаза, тенектеплаза) — показана при массивной ТЭЛА с шоком; сопряжена с риском кровотечений.
• Катетерные методы — локальный тромболизис, аспирация, фрагментация тромба.
• Хирургическая эмболэктомия — резерв при противопоказаниях к тромболизису.
• Установка кава-фильтра — при абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции и рецидивирующей эмболии.

¶Профилактика

Первичная и вторичная профилактика основана на ранней мобилизации, компрессионном трикотаже, фармакопрофилактике гепаринами у хирургических и иммобилизованных пациентов, а также на своевременном лечении тромбоза глубоких вен. Пациентам с рецидивирующими эпизодами показано длительное наблюдение и оценка необходимости продлённой антикоагуляции.