Антикоагулянты: классификация и применение¶

Антикоагулянты — группа лекарственных средств, снижающих активность свёртывающей системы крови и препятствующих образованию тромбов. Применяются для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболий и связанных с ними осложнений. Действуют на разные звенья коагуляционного каскада и систему естественных антикоагулянтов, поэтому различаются по механизму, способу введения и возможности лабораторного контроля.

¶Классификация

По механизму действия выделяют несколько основных групп.

¶Прямые антикоагулянты

Действуют непосредственно на факторы свёртывания, присутствующие в крови.

• Гепарины. Нефракционированный гепарин активирует антитромбин III, инактивирующий тромбин и фактор Xa. Вводится внутривенно или подкожно, требует контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) преимущественно ингибируют фактор Xa, применяются подкожно и реже требуют лабораторного мониторинга.
• Прямые ингибиторы тромбина. Классический представитель — гирудин (из пиявок), синтетические — бивалирудин, аргатробан, дабигатран. Дабигатран применяется перорально.
• Прямые ингибиторы фактора Xa. Ривароксабан, апиксабан, эдоксабан — пероральные препараты.

¶Непрямые антикоагулянты

Действуют через угнетение синтеза факторов свёртывания в печени.

• Антагонисты витамина K. Варфарин, аценокумарол. Нарушают синтез витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Контролируются по МНО.
• Производные индандиона (фениндион) — применяются ограниченно.

¶Новые пероральные антикоагулянты (НОАК)

Прямые пероральные препараты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) объединяют как «прямые оральные антикоагулянты» (ПОАК). Отличаются предсказуемой фармакокинетикой, не требуют регулярного контроля МНО, но имеют ограничения при почечной недостаточности.

¶Механизм действия

Свёртывание крови — каскад реакций, завершающийся превращением фибриногена в фибрин под действием тромбина. Антикоагулянты вмешиваются на разных этапах: гепарины усиливают естественный ингибитор антитромбин III; варфарин блокирует витамин-K-зависимое карбоксилирование факторов; прямые ингибиторы связывают активные центры тромбина или фактора Xa.

¶Применение

Основные показания:

• профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• профилактика инсульта и системных эмболий при фибрилляции предсердий;
• лечение острого коронарного синдрома (в сочетании с антиагрегантами);
• профилактика тромбозов после хирургических вмешательств, при иммобилизации, онкологических заболеваниях;
• антифосфолипидный синдром, механические протезы клапанов сердца (обычно варфарин).

¶Контроль и мониторинг

¶Побочные эффекты и риски

Главный риск — кровотечения, от незначительных до жизнеугрожающих. Возможны гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз при длительном применении гепарина, некроз кожи и тератогенность при варфарине. Существуют антидоты: протамин сульфат для гепарина, витамин K и концентраты факторов для варфарина, идаруцизумаб для дабигатрана.

¶Ограничения

Антикоагулянты не растворяют уже сформированные тромбы (для этого применяют тромболитики), а препятствуют их росту и образованию новых. Выбор препарата определяется показанием, сопутствующими заболеваниями, функцией почек и печени, риском кровотечения и необходимостью лабораторного контроля. Терапия требует индивидуального подбора дозы и регулярной оценки соотношения пользы и риска.