Антагонисты витамина K в кардиологии¶

Антагонисты витамина K — класс лекарственных препаратов, блокирующих восстановительный цикл витамина K в печени и тем самым нарушающих γ-карбоксилирование витамин-K-зависимых факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X) и белков C и S. В кардиологии эти средства применяются главным образом как пероральные антикоагулянты для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, прежде всего при фибрилляции предсердий и протезированных клапанах сердца.

¶Механизм действия

Витамин K в восстановленной форме (витамин K гидрохинон) служит кофактором фермента γ-глутамилкарбоксилазы, которая карбоксилирует остатки глутаминовой кислоты в факторах свёртывания. Карбоксилированные факторы способны связывать ионы кальция и фиксироваться на фосфолипидных мембранах тромбоцитов, что необходимо для нормального гемостаза. Антагонисты витамина K ингибируют фермент VKORC1 (эпоксидредуктазу витамина K), прерывая регенерацию гидрохинона. В результате образуются неполноценные (декарбоксилированные) факторы, обладающие сниженной прокоагулянтной активностью. Эффект развивается не сразу: он зависит от периода полувыведения уже циркулирующих факторов (от 6 часов для фактора VII до 60–72 часов для фактора II), поэтому терапевтический антикоагулянтный эффект достигается в течение 3–5 суток.

¶Препараты

В клинической практике доминирует варфарин. Производные индандиона назначают реже из-за более высокого риска побочных реакций.

¶Применение в кардиологии

Основные показания:

• профилактика инсульта и системных эмболий при фибрилляции предсердий;
• тромбоз механических протезов клапанов сердца и профилактика тромбоэмболий у пациентов с биологическими протезами в первые месяцы;
• лечение и вторичная профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• тромбоз полости левого желудочка после инфаркта миокарда.

Контроль терапии ведут по показателю МНО (международное нормализованное отношение). Целевые значения обычно составляют 2,0–3,0; при механических протезах клапанов в позиции митрального клапана — 2,5–3,5. Терапия требует регулярного лабораторного контроля и коррекции дозы.

¶Взаимодействия и риски

Антагонисты витамина K отличаются узким терапевтическим индексом и множеством лекарственных и пищевых взаимодействий. Антикоагулянтный эффект усиливают амиодарон, нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики; ослабляют — барбитураты, рифампицин, препараты зверобоя. Влияет и содержание витамина K в пище. Главный нежелательный эффект — кровотечения, включая внутричерепные. При передозировке применяют витамин K (фитоменадион), свежезамороженную плазму или концентраты факторов.

¶Место среди антикоагулянтов

С появлением прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) доля антагонистов витамина K снизилась. Однако они сохраняют значение при механических протезах клапанов, тяжёлой почечной недостаточности, антифосфолипидном синдроме, а также как недорогой вариант при стабильном МНО. Преимущества — доступность, наличие антидота и длительный опыт применения; недостатки — необходимость частого контроля и вариабельность эффекта.