Прямые пероральные антикоагулянты¶

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК; также «новые», или «непрямые», пероральные антикоагулянты — НОАК) — класс лекарственных средств, принимаемых внутрь и непосредственно ингибирующих отдельные факторы свёртывания крови. В отличие от антагонистов витамина K (варфарина), они действуют на конкретную мишень каскада коагуляции, не требуют регулярного лабораторного контроля МНО и обладают предсказуемой фармакокинетикой.

¶Классификация

По механизму действия выделяют две группы:

• Прямые ингибиторы тромбина (фактора IIa): дабигатрана этексилат.
• Прямые ингибиторы фактора Xa: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан.

Все препараты принимаются перорально; дабигатран — пролекарство, превращающееся в активный дабигатран под действием эстераз.

¶Механизм действия

Свёртывание крови представляет собой каскад последовательных реакций, в котором ключевую роль играют тромбин (фактор IIa) и фактор Xa. Тромбин превращает фибриноген в фибрин, а фактор Xa обеспечивает образование тромбина. ПОАК напрямую, без участия антитромбина III, связывают активный центр этих ферментов и блокируют их. Это отличает их от гепаринов, действующих опосредованно через антитромбин.

¶Фармакокинетика

Препараты класса имеют ряд общих свойств:

Пища мало влияет на биодоступность, хотя ривароксабан в дозе 15–20 мг рекомендуется принимать с едой.

¶Применение

Основные показания:

• профилактика инсульта и системных эмболий при неклапанной фибрилляции предсердий;
• лечение и вторичная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• профилактика венозных тромбоэмболий после ортопедических операций (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов);
• профилактика тромбозов при остром коронарном синдроме (в комбинации с антиагрегантами, отдельные препараты).

¶Преимущества и ограничения

К достоинствам относят фиксированные дозы, отсутствие необходимости частого контроля МНО, меньшее число пищевых и лекарственных взаимодействий по сравнению с варфарином. Ограничения: невозможность применения при механических клапанах сердца и антифосфолипидном синдроме (для ряда препаратов), зависимость выведения от функции почек, отсутствие доступного универсального антидота долгое время (сейчас применяется идаруцизумаб для дабигатрана и андексанет альфа для ингибиторов Xa), а также более высокая стоимость.

¶История

Дабигатран был одобрен в Европе в 2008 году, ривароксабан — в 2008-м, апиксабан — в 2011-м. Внедрение класса сопровождалось крупными рандомизированными исследованиями (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE), показавшими как минимум не меньшую эффективность ПОАК по сравнению с варфарином при ряде преимуществ по безопасности.