Стенокардия напряжения: симптомы и терапия¶

Стенокардия напряжения — клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой приступы загрудинной боли или дискомфорта возникают в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и прекращаются в покое либо после приёма нитроглицерина. В основе лежит транзиторная ишемия миокарда, вызванная несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностями коронарного кровотока, чаще всего из-за атеросклеротического сужения коронарных артерий.

¶Механизм и причины

Ключевой механизм — атеросклероз коронарных артерий со стенозом просвета обычно более 50–70 %. В покое такого сужения может хватать для адекватного кровоснабжения, но при нагрузке потребность миокарда в кислороде резко возрастает, и возникает ишемия. Реже причиной служат спазм коронарных артерий, выраженная гипертрофия левого желудочка, аортальный стеноз, анемия или тиреотоксикоз.

Факторы риска совпадают с общими для ИБС: мужской пол, возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение, наследственность.

¶Симптомы

Типичный приступ характеризуется рядом признаков:

• Локализация: за грудиной, иногда с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.
• Характер: давящая, сжимающая, жгучая боль, чувство тяжести или нехватки воздуха; редко — колющая.
• Условия возникновения: физическая нагрузка (ходьба, подъём по лестнице, подъём тяжестей) или эмоциональный стресс.
• Длительность: обычно 1–5 минут, редко до 15 минут.
• Прекращение: в покое или через 1–3 минуты после сублингвального нитроглицерина.

Сопутствующие симптомы — одышка, слабость, потливость, тревога. Эквивалентом боли может быть изолированная одышка при нагрузке.

¶Функциональные классы

По переносимости нагрузки выделяют четыре функциональных класса (Канадская классификация):

¶Диагностика

Основу составляют сбор анамнеза, ЭКГ в покое, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография. Для уточнения анатомии коронарных артерий применяют коронарографию и компьютерную томографию. Лабораторные исследования включают липидограмму, глюкозу, маркёры повреждения миокарда для исключения инфаркта.

¶Терапия

Лечение складывается из немедикаментозных мер и медикаментозной терапии, при необходимости — реваскуляризации.

Изменение образа жизни: отказ от курения, контроль массы тела, диета с ограничением насыщенных жиров, дозированная физическая активность, коррекция артериального давления и уровня глюкозы.

Препараты, улучшающие прогноз:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);
• статины для снижения холестерина ЛПНП;
• ингибиторы АПФ или сартаны;
• бета-адреноблокаторы.

Препараты для купирования и профилактики приступов:

• нитраты короткого действия (нитроглицерин) — для снятия приступа;
• нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин — для профилактики.

Реваскуляризация: чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) или аортокоронарное шунтирование при выраженном поражении, не поддающемся медикаментозному контролю.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от степени поражения коронарных артерий, функции левого желудочка и приверженности лечению. Регулярная терапия и модификация факторов риска существенно снижают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Первичная профилактика включает контроль артериального давления, липидов, отказ от курения и поддержание физической активности.