Ивабрадин: препарат для снижения частоты сердечных сокращений¶

Ивабрадин — лекарственное средство, применяемое в кардиологии для уменьшения частоты сердечных сокращений при стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Относится к группе так называемых ингибиторов If-каналов синоатриального узла; международное непатентованное наименование — ивабрадин, торговое название — Кораксан. Препарат не влияет на артериальное давление и сократимость миокарда, что отличает его от бета-адреноблокаторов.

¶История и происхождение

Ивабрадин был разработан французской фармацевтической компанией Servier. Молекула синтезирована в 1980-х годах в рамках поиска средств, снижающих частоту сердечных сокращений без влияния на другие гемодинамические параметры. В 2005 году препарат был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для лечения стабильной стенокардии, а позднее — для терапии хронической сердечной недостаточности. В России ивабрадин зарегистрирован и широко применяется в клинической практике; после истечения патентной защиты появились дженерики.

¶Механизм действия

В основе действия ивабрадина лежит селективное угнетение ионных каналов, обеспечивающих так называемый «пейсмейкерный» (ритмозадающий) ток If в клетках синоатриального узла — естественного водителя ритма сердца. Этот ток определяет скорость спонтанной диастолической деполяризации и, следовательно, частоту генерации импульсов.

Блокируя If-каналы, ивабрадин замедляет деполяризацию в синоатриальном узле и снижает частоту сердечных сокращений. Действие зависит от исходной частоты: чем она выше, тем выраженнее эффект. При этом препарат:

• не влияет на сократимость миокарда (не обладает отрицательным инотропным действием);
• не расширяет и не сужает сосуды, не снижает артериальное давление;
• не воздействует на проводимость ниже синоатриального узла в терапевтических дозах;
• сохраняет эффект при физической нагрузке и в покое.

Селективность к If-каналам объясняет отсутствие многих побочных эффектов, характерных для бета-блокаторов.

¶Показания к применению

Основные показания:

1. Стабильная стенокардия напряжения — у пациентов с синусовым ритмом, у которых бета-адреноблокаторы противопоказаны, плохо переносятся или недостаточно эффективны.
2. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (в комбинации со стандартной терапией, включающей бета-блокаторы в максимально переносимых дозах).

Ивабрадин применяется только при синусовом ритме; при фибрилляции предсердий и других нарушениях ритма он неэффективен и не показан.

¶Дозировка и режим приёма

Препарат выпускается в таблетках по 5 мг и 7,5 мг (а также в форме с модифицированным высвобождением). Принимается внутрь два раза в сутки во время еды. Начальная доза обычно составляет 5 мг дважды в день; при необходимости её повышают до 7,5 мг дважды в день под контролем частоты сердечных сокращений. У пожилых пациентов и при сопутствующих состояниях дозу корректируют. Целевая частота сердечных сокращений в покое — около 60 ударов в минуту.

¶Фармакокинетика

Ивабрадин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет около 40 %. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через час после приёма. Препарат активно метаболизируется в печени, главным образом ферментом CYP3A4 системы цитохрома P450. Выводится преимущественно с мочой и через кишечник. Период полувыведения — около 11 часов. Из-за метаболизма через CYP3A4 возможны лекарственные взаимодействия с ингибиторами и индукторами этого фермента.

¶Противопоказания

К основным противопоказаниям относятся:

• брадикардия (частота сердечных сокращений в покое ниже 60 ударов в минуту до начала лечения);
• кардиогенный шок;
• острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия;
• тяжёлая артериальная гипотензия;
• выраженная печёночная недостаточность;
• синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада;
• одновременный приём мощных ингибиторов CYP3A4 (например, некоторых противогрибковых и антибактериальных средств);
• беременность и период грудного вскармливания.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с чрезмерным замедлением ритма:

• брадикардия;
• головная боль;
• головокружение;
• ощущение «мурашек» перед глазами (фотопсия) — часто возникает в начале лечения и проходит;
• тошнота, запор;
• редко — нарушения проводимости, усиление стенокардии при резком снижении частоты.

При появлении стойкой брадикардии или симптомов со стороны сердца дозу снижают или препарат отменяют.

¶Место в терапии и сравнение с бета-блокаторами

Бета-адреноблокаторы остаются препаратами первой линии при стенокардии и сердечной недостаточности. Ивабрадин применяется как альтернатива или дополнение, когда бета-блокаторы недостаточно эффективны либо противопоказаны. Ключевые отличия:

Ивабрадин не заменяет бета-блокаторы там, где они показаны, но расширяет возможности контроля частоты сердечных сокращений.

¶Значение и ограничения

Ивабрадин занимает нишу в лечении пациентов, у которых контроль частоты сердечных сокращений затруднён. Он не улучшает прогноз при сердечной недостаточности в той же мере, что бета-блокаторы, и применяется преимущественно для симптоматического облегчения стенокардии и оптимизации ритма. Назначение и коррекция дозы проводятся только врачом; самолечение недопустимо. Препарат отпускается по рецепту.