Стабильная стенокардия напряжения и её лечение¶

Стабильная стенокардия напряжения — клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой приступы загрудинной боли возникают при физической или эмоциональной нагрузке и купируются в покое или после приёма нитроглицерина. Характеризуется относительно стереотипным течением: одинаковая провокация, типичная локализация и длительность боли, предсказуемая реакция на лечение. В российской и международной практике выделяют I–IV функциональные классы (ФК) в зависимости от переносимости нагрузки.

¶Патофизиология

Основу составляет несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Наиболее частая причина — атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет сосуда на 50–70 % и более. При нагрузке возрастает частота сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, потребность в кислороде растёт, а стенозированная артерия не обеспечивает адекватного прироста перфузии. Возникает транзиторная ишемия, клинически проявляющаяся болью.

¶Классификация

Отдельно выделяют стабильную стенокардию при неизменённых коронарных артериях (вазоспастическую, микроваскулярную).

¶Диагностика

• ЭКГ в покое (часто без изменений вне приступа).
• Нагрузочные тесты: велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ.
• Суточное мониторирование ЭКГ (выявление эпизодов ишемии).
• Коронароангиография — «золотой стандарт» оценки анатомии артерий.
• КТ-коронарография при низкой и средней предтестовой вероятности.

¶Лечение

¶Немедикаментозные меры

Отказ от курения, коррекция массы тела, диета с ограничением насыщенных жиров, контроль артериального давления, сахарного диабета и липидного профиля, дозированная физическая активность.

¶Антиангинальная терапия

• Бета-адреноблокаторы — препараты первой линии: снижают ЧСС, потребность миокарда в кислороде, увеличивают переносимость нагрузки.
• Антагонисты кальция — при непереносимости бета-блокаторов или вазоспастической стенокардии.
• Нитраты — короткодействующие для купирования приступа, пролонгированные для профилактики.
• Ивабрадин — снижает ЧСС без влияния на сократимость.
• Ранолазин — уменьшает ишемию за счёт оптимизации энергетического метаболизма.

¶Профилактическая терапия

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), статины для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности, ингибиторы АПФ или сартаны при сопутствующих состояниях.

¶Реваскуляризация

Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) или аортокоронарное шунтирование показаны при выраженном поражении, неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске. Выбор метода определяется числом поражённых артерий, локализацией стенозов, функцией левого желудочка и сопутствующими заболеваниями.

¶Прогноз и наблюдение

Прогноз зависит от функционального класса, степени стеноза, наличия дисфункции левого желудочка и сопутствующей патологии. Регулярное наблюдение кардиолога, контроль липидов и глюкозы, титрация терапии позволяют снизить частоту приступов и риск инфаркта миокарда. При прогрессировании — переход в нестабильную стенокардию или острый коронарный синдром, требующие неотложной помощи.