Нитраты пролонгированного действия¶

Нитраты пролонгированного действия — группа лекарственных средств из класса органических нитратов, применяемых для лечения ишемической болезни сердца и других заболеваний, сопровождающихся ишемией миокарда. Их отличительная особенность — замедленное высвобождение активного вещества и, как следствие, длительный терапевтический эффект, позволяющий сократить частоту приёма препарата до одного-двух раз в сутки. К этой группе относят как специальные лекарственные формы обычных нитратов (таблетки с замедленным высвобождением, капсулы, пластыри, мази), так и отдельные химические соединения с длительным периодом действия.

¶Общая характеристика

Органические нитраты действуют как донаторы оксида азота (NO). Попадая в гладкомышечные клетки сосудов, они через ряд биохимических превращений высвобождают NO, который активирует растворимую гуанилатциклазу и повышает концентрацию циклического гуанозинмонофосфата. Это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению вен и артерий, снижению венозного возврата крови к сердцу и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты расширяют коронарные артерии и улучшают кровоснабжение ишемизированных участков.

Обычные (непролонгированные) нитраты — нитроглицерин в сублингвальной форме, изосорбида динитрат в таблетках — действуют коротко: от нескольких минут до нескольких часов. Для купирования приступа этого достаточно, но для профилактики стенокардии и длительного лечения требуются препараты, поддерживающие концентрацию в крови на стабильном уровне. Именно эту задачу решают пролонгированные формы.

¶Способы обеспечения пролонгации

Длительный эффект достигается двумя основными путями.

¶Химическая пролонгация

Используются молекулы с более длительным периодом полувыведения или с активными метаболитами, обладающими собственным действием. Классический пример — изосорбида мононитрат, который является активным метаболитом изосорбида динитрата. Его биодоступность близка к 100 %, период полувыведения составляет около 4–5 часов, что позволяет принимать препарат один раз в сутки в форме с замедленным высвобождением.

¶Лекарственная форма

Применяются таблетки и капсулы с замедленным или модифицированным высвобождением, содержащие микрогранулы с оболочкой, матриксные таблетки, а также трансдермальные терапевтические системы (пластыри) и мази для нанесения на кожу. Такие формы обеспечивают постепенное поступление вещества в кровоток в течение 8–24 часов.

¶Основные препараты

Исторически применялись также нитроглицериновые мази и «букальные» формы, однако в современной практике их вытеснили трансдермальные системы и пероральные ретард-формы.

¶Применение

Основные показания:

• профилактика приступов стенокардии напряжения;
• длительная терапия хронической ишемической болезни сердца;
• лечение хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии);
• профилактика ишемии миокарда при некоторых хирургических вмешательствах.

Пролонгированные нитраты не предназначены для купирования острого приступа стенокардии — для этого используют быстродействующие формы нитроглицерина сублингвально или в виде спрея.

¶Толерантность и правила приёма

Ключевая проблема длительной терапии нитратами — развитие толерантности (привыкания), при которой эффект препарата ослабевает. Механизм связан с истощением сульфгидрильных групп в клетках, снижением биотрансформации нитратов в NO и активацией компенсаторных вазоконстрикторных реакций.

Для предотвращения толерантности применяют так называемый прерывистый режим: создают период без нитратов продолжительностью 8–12 часов в сутки, обычно в ночное время. Например, трансдермальный пластырь снимают на ночь, а пероральные формы принимают так, чтобы концентрация препарата к утру снижалась. При этом важно учитывать риск «рикошетной» стенокардии в период отмены.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов; она нередко ослабевает по мере продолжения терапии. Возможны также головокружение, покраснение кожи лица, снижение артериального давления, тахикардия, ощущение жара.

Серьёзное ограничение — взаимодействие с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил и другие): совместный приём вызывает резкое, опасное для жизни падение артериального давления и категорически противопоказан. Нитраты с осторожностью назначают при выраженной гипотензии, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, тяжёлой анемии, повышенном внутричерепном давлении.

¶Место в терапии

С появлением более эффективных антиангинальных средств — бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов If-каналов, а также при широком внедрении реваскуляризации (стентирование, шунтирование) — роль пролонгированных нитратов несколько снизилась. Тем не менее они остаются доступным и востребованным классом препаратов, особенно при противопоказаниях к другим средствам или в качестве дополнения к базовой терапии. Их преимущества — низкая стоимость, быстрый и предсказуемый эффект, разнообразие лекарственных форм.