Антибиотики при отите и гайморите¶

Антибиотики при отите и гайморите — группа антибактериальных препаратов, применяемых для лечения бактериальных инфекций среднего уха (средний отит) и околоносовых пазух (синусит, в том числе гайморит). Назначаются только при подтверждённой или обоснованно предполагаемой бактериальной этиологии, поскольку вирусные формы этих заболеваний в антибактериальной терапии не нуждаются.

¶Общие принципы

Острый средний отит (ОСО) и острый бактериальный синусит относятся к наиболее частым причинам назначения антибиотиков в амбулаторной практике. Ключевой принцип — разграничение вирусного и бактериального процесса. Большинство эпизодов ОСО и синусита у взрослых и детей старшего возраста имеют вирусное происхождение либо протекают самокупируясь.

Решение о назначении антибиотика принимается по клиническим критериям:

• выраженность и длительность симптомов (лихорадка, боль, гнойное отделяемое);
• данные осмотра (выбухание барабанной перепонки при отите, гнойное отделяемое из соустья пазухи при синусите);
• результаты визуализации (компьютерная томография пазух);
• возраст и наличие факторов риска.

При неосложнённом течении у детей старше двух лет и взрослых возможна тактика наблюдения в течение 48–72 часов с назначением симптоматической терапии и отсроченным рецептом.

¶Этиология

Основные бактериальные возбудители обоих заболеваний совпадают:

При хроническом и внутрибольничном синусите возрастает роль грамотрицательных бактерий и анаэробов. Вирусные возбудители (риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа) преобладают в первые дни болезни.

¶Препараты выбора

¶Первая линия

• Амоксициллин — препарат первого выбора при неосложнённых формах у пациентов без факторов риска. Назначается перорально, курс 5–10 дней (при ОСО у детей — 10 дней, у взрослых возможен короткий курс).
• Амоксициллин/клавуланат — применяется при неэффективности амоксициллина, недавнем приёме антибиотиков, сопутствующем конъюнктивите (признак гемофильной инфекции), у детей до двух лет и при иммунодефиците.

¶Альтернативные препараты

При аллергии на пенициллины или непереносимости назначаются:

• цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин) — при этом устойчивость пневмококка к макролидам в ряде регионов высока;
• доксициклин — у взрослых при непереносимости бета-лактамов;
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) — резервные средства у взрослых, ограниченно применяются из-за риска побочных эффектов.

¶Особые ситуации

При тяжёлом течении, отсутствии эффекта пероральной терапии или осложнениях (мастоидит, внутричерепные осложнения, орбитальные флегмоны) показаны парентеральные препараты: цефтриаксон, ампициллин/сульбактам, а при подозрении на стафилококк — ванкомицин или линезолид.

¶Длительность и эффективность

Стандартная продолжительность курса:

• острый средний отит — 5–10 дней;
• острый бактериальный синусит у взрослых — 5–7 дней;
• у детей и при осложнённых формах — до 10–14 дней.

Оценка эффективности проводится через 48–72 часа. Сохранение лихорадки и симптомов к этому сроку служит основанием для смены препарата. Ранняя отмена антибиотика при улучшении состояния допустима при коротких схемах, однако самовольное прерывание курса повышает риск рецидива и формирования устойчивости.

¶Симптоматическая терапия

Антибиотики не устраняют боль и заложенность. Дополнительно применяются:

• анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол);
• местные деконгестанты коротким курсом;
• интраназальные глюкокортикостероиды при синусите;
• солевые растворы для ирригации полости носа.

При ОСО у детей с выпотом в барабанную полость иногда выполняют тимпаноцентез для эвакуации содержимого и бактериологического исследования.

¶Устойчивость микроорганизмов

Проблема антибиотикорезистентности напрямую влияет на выбор препарата. Пневмококк с изменённой пенициллинсвязывающей способностью (PRSP) требует повышения дозы амоксициллина или перехода на амоксициллин/клавуланат. Штаммы Haemophilus influenzae, продуцирующие бета-лактамазы, устойчивы к незащищённым пенициллинам. Это объясняет, почему эмпирическая терапия строится с учётом региональных данных о чувствительности.

¶Ограничения и риски

Необоснованное назначение антибиотиков при вирусных формах не приносит пользы и сопровождается:

• побочными эффектами (диарея, кандидоз, аллергические реакции);
• ростом резистентности;
• дополнительными затратами.

Тяжёлые нежелательные реакции (анафилаксия, псевдомембранозный колит, связанный с Clostridioides difficile) редки, но требуют настороженности. Фторхинолоны не применяются у детей из-за влияния на хрящевую ткань, тетрациклины — у детей до восьми лет.

¶Профилактика

Снижение частоты заболеваний достигается вакцинацией (пневмококковая, гемофильная, гриппозная вакцины), ранним лечением вирусных инфекций верхних дыхательных путей, отказом от курения в окружении ребёнка и рациональным использованием антибактериальных средств по строгим показаниям.