Внутричерепные состояния и патологии¶

Внутричерепные — обобщающее понятие, относящееся к процессам, структурам и патологическим состояниям, локализующимся в полости черепа. К ним относят как нормальные анатомические образования (головной мозг, мозговые оболочки, сосуды, ликворные пространства, черепные нервы), так и нарушения, связанные с изменением объёма, давления или состава содержимого черепной коробки. Наиболее часто термин употребляется в контексте внутричерепного давления, внутричерепных кровоизлияний, опухолей и инфекций центральной нервной системы.

¶Анатомические основы

Полость черепа представляет собой замкнутое костное вместилище, содержимое которого составляют три основных компонента:

• головной мозг (около 80 % объёма);
• цереброспинальная (спинномозговая) жидкость, или ликвор (около 10 %);
• кровь в сосудах мозга и оболочек (около 10 %).

Согласно доктрине Монро — Келли, суммарный объём этих компонентов постоянен, поэтому увеличение одного из них возможно лишь за счёт уменьшения другого. Этот принцип лежит в основе понимания большинства внутричерепных патологий. Мозг окружён тремя оболочками: твёрдой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater). Между ними расположены подоболочечные пространства, заполненные ликвором.

¶Внутричерепное давление

Внутричерепное давление (ВЧД) — давление, которое оказывает содержимое черепа на его стенки. В норме у взрослого человека в положении лёжа оно составляет 5–15 мм рт. ст. (в среднем около 10 мм рт. ст.). Измеряется при помощи люмбальной пункции или внутричерепных датчиков.

Выделяют два основных отклонения:

Стойкое повышение ВЧД проявляется головной болью (усиливающейся утром и при кашле), тошнотой, рвотой, нарушением зрения, застойными дисками зрительных нервов. Тяжёлым осложнением является дислокация (смещение) мозга с вклинением его отделов в естественные отверстия черепа, что может привести к летальному исходу.

¶Внутричерепные кровоизлияния

Кровоизлияние в полость черепа — скопление крови между оболочками или внутри вещества мозга. Различают несколько типов:

• Эпидуральная гематома — между черепом и твёрдой мозговой оболочкой; чаще возникает при травме височной области с повреждением средней менингеальной артерии.
• Субдуральная гематома — между твёрдой и паутинной оболочками; нередко развивается при ушибах, особенно у пожилых людей и при приёме антикоагулянтов.
• Субарахноидальное кровоизлияние — в подпаутинное пространство; классически связано с разрывом аневризмы сосудов головного мозга, проявляется внезапной «громоподобной» головной болью.
• Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние — в вещество мозга; наиболее частая причина — артериальная гипертензия, а также амилоидная ангиопатия.

Диагностика основана на компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение может быть консервативным (контроль давления, гемостаз) или хирургическим (трепанация, удаление гематомы).

¶Внутричерепные опухоли

Внутричерепные опухоли — новообразования, развивающиеся из тканей мозга, оболочек, черепных нервов или являющиеся метастазами опухолей другой локализации. По происхождению различают первичные (глиомы, менингиомы, астроцитомы, шванномы) и вторичные (метастатические) опухоли. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, опухоли центральной нервной системы делят на четыре степени злокачественности — от доброкачественных (I) до наиболее агрессивных (IV), к которым относится глиобластома.

Клиническая картина складывается из общемозговых симптомов (обусловленных повышением ВЧД) и очаговых (зависящих от расположения опухоли). Основные методы диагностики — нейровизуализация и биопсия. Лечение включает хирургическое удаление, лучевую терапию и химиотерапию.

¶Внутричерепные инфекции

Инфекционные процессы в полости черепа включают менингит (воспаление оболочек), энцефалит (воспаление вещества мозга) и абсцесс мозга (ограниченное гнойное скопление). Возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Менингит нередко протекает с ригидностью затылочных мышц, светобоязнью, лихорадкой; для подтверждения диагноза проводят анализ спинномозговой жидкости. Абсцессы часто требуют дренирования в сочетании с антибактериальной терапией.

¶Гидроцефалия

Гидроцефалия — избыточное накопление ликвора в желудочках мозга и подоболочечных пространствах, сопровождающееся их расширением. Различают врождённую и приобретённую формы, а также открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную). Причинами служат нарушения оттока или всасывания ликвора, а также его избыточная продукция. У детей раннего возраста гидроцефалия проявляется увеличением окружности головы и расхождением черепных швов; у взрослых — признаками внутричерепной гипертензии. Основной метод лечения — шунтирование или эндоскопическая вентрикулостомия.

¶Диагностика и методы исследования

Ключевые инструментальные методы оценки внутричерепных состояний:

• компьютерная томография (КТ) — быстрая оценка кровоизлияний, переломов, объёмных образований;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — детальная визуализация мягких тканей, опухолей, воспалительных изменений;
• люмбальная пункция — исследование состава ликвора и измерение давления;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) — оценка функциональной активности мозга;
• ангиография — изучение сосудистой сети.

¶Значение и клиническая роль

Понятие «внутричерепные» объединяет широкий спектр состояний, требующих неотложной диагностики, поскольку многие из них угрожают жизни. Своевременное выявление повышенного ВЧД, гематом, опухолей и инфекций определяет прогноз для пациента. Дальнейшее развитие нейровизуализации и малоинвазивной нейрохирургии позволяет снижать смертность и улучшать исходы при внутричерепной патологии.