Внутричерепное давление и его нарушения¶

Внутричерепное давление (ВЧД) — это давление, которое оказывает содержимое полости черепа на её стенки и на мозговые оболочки. Оно создаётся совместным воздействием трёх основных компонентов: вещества головного мозга, цереброспинальной (спинномозговой) жидкости и крови, находящейся в сосудах черепа. Измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) или в миллиметрах водного столба. Нормальные значения у взрослого человека в положении лёжа составляют примерно 5–15 мм рт. ст.; устойчивое превышение этих цифр рассматривается как внутричерепная гипертензия, а снижение — как внутричерепная гипотензия.

¶Физиологические основы

Полость черепа у взрослого человека представляет собой практически замкнутое пространство с жёсткими костными стенками. Согласно доктрине Монро — Келли, объём его содержимого постоянен, поэтому увеличение одного компонента должно сопровождаться уменьшением другого. Это соотношение лежит в основе механизмов поддержания ВЧД.

Основные компоненты и их доли:

• вещество головного мозга — около 80 % объёма;
• цереброспинальная жидкость — примерно 10 %;
• кровь в артериальных и венозных сосудах — около 10 %.

Компенсаторные возможности обеспечиваются прежде всего перемещением ликвора из полости черепа в спинномозговой канал и изменением объёма крови в сосудах. Когда резервы исчерпываются, даже небольшое дополнительное увеличение объёма вызывает резкий рост давления.

¶Причины повышения

Внутричерепная гипертензия возникает при многих состояниях. К основным причинам относят:

• объёмные образования — опухоли, абсцессы, гематомы, кисты;
• отёк головного мозга при травме, ишемии, интоксикации;
• нарушение оттока ликвора (гидроцефалия) вследствие врождённых аномалий, воспаления или сдавления путей;
• повышение венозного давления при тромбозе синусов, сердечной недостаточности;
• доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), причина которой часто остаётся неясной.

Отдельно выделяют идиопатическую внутричерепную гипертензию, чаще встречающуюся у молодых женщин с избыточной массой тела.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от скорости нарастания давления. При постепенном развитии преобладают:

• головная боль, усиливающаяся утром и при кашле, наклоне;
• тошнота и рвота, не связанные с приёмом пищи;
• застойные диски зрительных нервов, transient-нарушения зрения;
• сонливость, замедление мышления;
• двоение, шум в ушах.

При остром повышении давления возможны угнетение сознания, судороги, нарушение дыхания и сердечной деятельности — это состояние угрожает жизни и требует неотложной помощи. Опасным осложнением является дислокация (смещение) мозга с вклинением его структур в естественные отверстия черепа.

¶Диагностика

Измерение ВЧД проводят инвазивными методами: с помощью внутрижелудочкового катетера, субдурального или паренхиматозного датчика. Неинвазивные способы (офтальмоскопия, ультразвуковое исследование оболочек зрительного нерва, транскраниальная допплерография) дают косвенную оценку.

Дополнительно применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяющие выявить объёмные образования, признаки отёка и расширение ликворных пространств. Люмбальная пункция информативна, но при высоком ВЧД сопряжена с риском вклинения.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и снижение давления. Используют:

• осмотические диуретики (маннитол) и салуретики;
• кортикостероиды при отёке, вызванном опухолью;
• искусственную вентиляцию лёгких с управляемой гипокапнией;
• дренирование ликвора через вентрикулостомию;
• хирургическое удаление гематом, опухолей, шунтирование при гидроцефалии;
• декомпрессивную трепанацию черепа при некупируемой гипертензии.

При идиопатической форме применяют снижение массы тела, диуретики и повторные люмбальные пункции.

¶Пониженное давление

Внутричерепная гипотензия развивается при утечке ликвора после пункции, травмы или спонтанно. Ведущий симптом — головная боль, возникающая в вертикальном положении и уменьшающаяся в горизонтальном. Лечение включает постельный режим, обильное питьё, кофеин, а при стойкой утечке — эпидуральную пломбировку кровью.

¶Значение

Показатели внутричерепного давления — ключевой параметр в нейрохирургии, неврологии и реаниматологии. Его контроль позволяет оценивать тяжесть черепно-мозговой травмы, эффективность лечения и прогноз. Современные мониторы обеспечивают непрерывное измерение и помогают предотвращать вторичные повреждения мозга.