Внутричерепная гипертензия¶

Внутричерепная гипертензия — это патологическое состояние, характеризующееся повышением давления спинномозговой жидкости (ликвора) в полости черепа выше нормальных значений. Оно возникает вследствие нарушения баланса между продукцией и оттоком ликвора, увеличения объёма мозговой ткани или появления дополнительных внутричерепных объёмных образований. Состояние представляет собой не самостоятельное заболевание, а синдром, развивающийся на фоне разнообразных неврологических, нейрохирургических, инфекционных и соматических патологий. Повышенное внутричерепное давление способно приводить к компрессии мозговых структур, нарушению кровоснабжения и, при отсутствии своевременной помощи, к необратимым повреждениям центральной нервной системы.

¶Физиологические основы

В полости черепа одновременно находятся три компонента: мозговая ткань, кровь в сосудах и ликвор. Согласно доктрине Монро — Келли, объём черепа у взрослого человека является постоянной величиной, поэтому увеличение одного из компонентов возможно лишь за счёт уменьшения другого. Нормальное внутричерепное давление у взрослого в положении лёжа составляет примерно 10–15 мм рт. ст.; значения выше 20 мм рт. ст. рассматриваются как клинически значимая гипертензия. Ликвор вырабатывается преимущественно сосудистыми сплетениями желудочков, циркулирует по желудочковой системе и субарахноидальному пространству и всасывается через арахноидальные грануляции в венозные синусы. Нарушение любого звена этой цепи ведёт к росту давления.

¶Причины

Этиология состояния разнообразна и условно делится на несколько групп:

• Объёмные процессы — опухоли головного мозга, абсцессы, гематомы, кисты.
• Нарушения ликвородинамики — гидроцефалия, затруднение оттока или избыточная продукция ликвора.
• Отёк мозга — следствие черепно-мозговой травмы, ишемического или геморрагического инсульта, токсического поражения.
• Инфекционные и воспалительные заболевания — менингит, энцефалит.
• Сосудистые нарушения — тромбоз венозных синусов, гипертоническая болезнь.
• Метаболические и эндокринные факторы — ожирение, гипопаратиреоз, приём некоторых лекарственных средств.

Отдельно выделяют идиопатическую внутричерепную гипертензию (ранее — доброкачественная внутричерепная гипертензия), при которой причина повышения давления остаётся неустановленной; чаще она встречается у молодых женщин с избыточной массой тела.

¶Классификация

По течению различают острую и хроническую формы. Острая развивается в течение часов или суток и нередко носит жизнеугрожающий характер, например при травме или кровоизлиянии. Хроническая формируется постепенно, неделями и месяцами, и проявляется стёртой симптоматикой. По механизму выделяют гипертензию вследствие увеличения объёма ликвора, отёка мозга или объёмного образования. Отдельно рассматривают доброкачественную (идиопатическую) форму.

¶Клиническая картина

Ведущим симптомом является головная боль, обычно диффузная, усиливающаяся в утренние часы, при кашле, наклоне и физическом напряжении. Характерны тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Часто наблюдаются зрительные нарушения: преходящее затуманивание зрения, двоение, фотопсии. При осмотре глазного дна выявляется застойный диск зрительного нерва — один из ключевых диагностических признаков. Возможны головокружение, шум в ушах, снижение слуха, изменения сознания от оглушённости до комы. У детей грудного возраста на первый план выходят увеличение окружности головы, выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов, отставание в развитии.

¶Диагностика

Обследование начинается с неврологического осмотра и офтальмоскопии. Инструментальные методы включают:

• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга — для выявления объёмных образований, гидроцефалии, отёка.
• Люмбальную пункцию с измерением давления ликвора и анализом его состава.
• Ультразвуковую допплерографию и электроэнцефалографию — как вспомогательные методики.
• Мониторинг внутричерепного давления с помощью датчиков — при тяжёлом течении и в послеоперационном периоде.

Дифференциальная диагностика проводится с мигренью, кластерной головной болью, опухолями и воспалительными заболеваниями нервной системы.

¶Лечение

Терапия направлена прежде всего на устранение причины. При объёмных процессах применяется нейрохирургическое вмешательство. Для снижения давления используют осмотические диуретики (маннитол), петлевые диуретики (фуросемид), кортикостероиды при отёке мозга. При гидроцефалии выполняют шунтирование или вентрикулостомию. Пациентам с идиопатической формой рекомендованы снижение массы тела, ограничение соли, при необходимости — повторные люмбальные пункции и препараты, угнетающие продукцию ликвора (ацетазоламид). В тяжёлых случаях прибегают к декомпрессивной трепанации черепа.

¶Прогноз и осложнения

Исход зависит от причины и скорости оказания помощи. Наиболее грозное осложнение — дислокация (вклинение) мозговых структур со сдавлением ствола мозга, что может привести к летальному исходу. Хроническая гипертензия нередко вызывает стойкое снижение зрения вплоть до слепоты вследствие атрофии зрительного нерва. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют в значительной части случаев стабилизировать состояние и предотвратить необратимые последствия.