Гемостаз и его физиологические механизмы¶

Гемостаз — совокупность физиологических процессов, обеспечивающих остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки и сохранение крови в жидком состоянии внутри неповреждённых сосудов. Термин происходит от греческих слов αἷμα (кровь) и στάσις (стояние, остановка). Гемостаз представляет собой динамическое равновесие между системами свёртывания, противосвёртывания и фибринолиза; его нарушение проявляется либо кровоточивостью, либо тромбозом.

¶Виды гемостаза

Различают два взаимодополняющих механизма:

• Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) — обеспечивает быструю остановку кровотечения из мелких сосудов в течение минут.
• Вторичный (коагуляционный) — формирует прочный фибриновый сгусток, укрепляющий первичную пробку; разворачивается за десятки минут.

¶Сосудисто-тромбоцитарный механизм

При повреждении эндотелия обнажаются коллагеновые волокна субэндотелия. Происходят:

1. Вазоконстрикция — рефлекторное сужение сосуда, снижающее кровоток.
2. Адгезия тромбоцитов — прикрепление к коллагену через фактор фон Виллебранда.
3. Активация и агрегация — тромбоциты меняют форму, выделяют АДФ, тромбоксан A₂ и серотонин, склеиваются в агрегаты.
4. Образование тромбоцитарной пробки — рыхлый агрегат временно закрывает дефект.

¶Коагуляционный каскад

Свёртывание крови — каскад последовательных реакций активации плазменных факторов (обозначаются римскими цифрами, всего их более десяти). Конечная цель — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.

Традиционно выделяют два пути:

Тромбин отщепляет от фибриногена фибринопептиды, мономеры фибрина полимеризуются в сеть, которую стабилизирует фактор XIII. Ионы кальция (фактор IV) необходимы для большинства реакций каскада.

¶Противосвёртывающая система и фибринолиз

Ограничение роста тромба обеспечивают:

• Антитромбин III — инактивирует тромбин и другие сериновые протеазы;
• Гепарин — усиливает действие антитромбина III;
• Протеин C и протеин S — инактивируют факторы Va и VIIIa;
• Тканевой активатор плазминогена — запускает фибринолиз.

Фибринолиз — ферментативное растворение фибрина плазмином (образуется из плазминогена), обеспечивающее удаление сгустка после восстановления стенки сосуда.

¶Регуляция и клиническое значение

Гемостаз регулируется нейрогуморально: адреналин ускоряет свёртывание, гепарин и естественные антикоагулянты тормозят его. Нарушения делят на:

• Геморрагические — тромбоцитопении, гемофилии (дефицит факторов VIII или IX), болезнь Виллебранда;
• Тромбофилические — наследственные (мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III) и приобретённые (атеросклероз, антифосфолипидный синдром).

Лабораторная оценка включает время свёртывания, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, определение числа тромбоцитов и концентрации фибриногена. Антикоагулянты (гепарин, варфарин, прямые оральные антикоагулянты) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) применяются для профилактики тромбозов, а гемостатические средства — при кровотечениях.