Болезнь Виллебранда: наследственное нарушение свёртывания¶

Болезнь Виллебранда — наиболее распространённое наследственное нарушение свёртывания крови, обусловленное количественным или качественным дефектом фактора фон Виллебранда (VWF) — крупного плазменного гликопротеина, участвующего в адгезии тромбоцитов к повреждённому эндотелию и в транспорте фактора свёртывания VIII. Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу и встречается, по разным оценкам, у 0,1–1 % населения, хотя клинически значимые формы регистрируются реже.

¶История изучения

Первое описание принадлежит финскому врачу Эрику фон Виллебранду, который в 1926 году наблюдал семью с кровоточивостью, не сцепленной с полом, и отличал это состояние от гемофилии. Долгое время болезнь называли «псевдогемофилией» или «ангиогемофилией». В 1950-х годах выяснилось, что дефект связан с отсутствием или дисфункцией плазменного фактора, названного в честь первооткрывателя. В 1970–1980-х годах были расшифрованы структура белка, его ген и молекулярные механизмы адгезии тромбоцитов.

¶Этиология и патогенез

Причиной служат мутации гена VWF, расположенного на коротком плече 12-й хромосомы. Белок синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах, хранится в тельцах Вейбеля — Палладе и альфа-гранулах тромбоцитов. Фактор выполняет две функции: связывает тромбоциты с коллагеном субэндотелия через гликопротеиновые рецепторы и образует комплекс с фактором VIII, защищая его от быстрой деградации. Нарушение любой из функций ведёт к удлинению времени кровотечения при относительно нормальных показателях активированного частичного тромбопластинового времени.

¶Классификация

Согласно современной номенклатуре, выделяют три основных типа:

Тип 3 наследуется рецессивно и проявляется уже в раннем детстве, тогда как типы 1 и 2 обычно имеют мягкое или среднетяжёлое течение.

¶Клиническая картина

Основные симптомы — повышенная кровоточивость: носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, лёгкое образование гематом, длительное кровотечение после мелких травм, операций и удаления зубов. У женщин характерны обильные и продолжительные менструации (меноррагия), нередко приводящие к железодефицитной анемии. Тяжёлые формы сопровождаются гемартрозами и гематомами, напоминающими гемофилию. Выраженность симптомов варьирует в зависимости от типа, уровня фактора и дополнительных факторов, включая группу крови (у лиц с группой O уровень VWF ниже).

¶Диагностика

Обследование включает определение активности фактора фон Виллебранда (VWF:Ag), его функциональной активности (например, в тесте связывания с коллагеном или с тромбоцитами), уровня фактора VIII и мультимерный анализ. Для уточнения типа применяют генетическое тестирование. Дифференциальную диагностику проводят с гемофилией A, тромбоцитопатиями и приобретённым синдромом фон Виллебранда, возникающим при некоторых опухолях и заболеваниях крови.

¶Лечение

Терапия зависит от типа и тяжести. Используют десмопрессин, повышающий выход фактора из эндотелиальных депо (эффективен при типе 1), концентраты фактора фон Виллебранда, содержащие также фактор VIII, и антифибринолитики (транексамовая кислота) при слизистых кровотечениях. При меноррагиях применяют гормональные контрацептивы. Пациентам противопоказаны препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, — ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства.

¶Прогноз

При адекватном наблюдении и лечении продолжительность жизни и качество жизни пациентов близки к общепопуляционным. Наиболее серьёзные риски связаны с тяжёлыми кровотечениями при травмах, родах и хирургических вмешательствах, поэтому таким пациентам требуется специализированное гематологическое сопровождение.