Жизнеугрожающие кровотечения и их терапия¶

Жизнеугрожающие кровотечения — это острые состояния, при которых потеря крови или её скопление в полостях тела приводят к нарушению гемодинамики и создают непосредственную угрозу жизни. Ключевой критерий — не абсолютный объём потерянной крови, а скорость кровопотери и её влияние на перфузию жизненно важных органов. Быстрая утрата 30–40 % объёма циркулирующей крови в течение короткого времени может привести к геморрагическому шоку и смерти, тогда как более медленная потеря сопоставимого объёма переносится легче.

¶Классификация и источники

По источнику выделяют артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения. По локализации различают наружные и внутренние (в том числе скрытые). Наибольшую опасность представляют:

• Артериальные — массивные, с быстрым падением давления.
• Внутренние полостные — в брюшную или плевральную полость, при которых кровь не видна снаружи.
• Желудочно-кишечные — при язвенной болезни, варикозе вен пищевода, опухолях.
• Акушерские — при внематочной беременности, отслойке плаценты, послеродовые.
• Травматические — при повреждении крупных сосудов, переломах костей таза.

¶Патофизиология

Основное звено — снижение объёма циркулирующей крови, ведущее к падению венозного возврата и сердечного выброса. Компенсаторно активируются симпатоадреналовая система и ренин-ангиотензин-альдостероновая ось: возникает тахикардия, сужение периферических сосудов, централизация кровообращения. При прогрессировании развиваются метаболический ацидоз, гипокоагуляция и полиорганная недостаточность. Отдельный механизм — тампонада сердца или сдавление головного мозга при внутричерепном кровоизлиянии.

¶Клинические признаки

Настораживающие симптомы: бледность кожи, холодный пот, тахикардия (пульс более 100 уд/мин), снижение систолического давления, спутанность сознания, олигурия. Ориентировочные признаки по объёму кровопотери приведены в таблице.

¶Неотложная помощь

Первоочередные меры — остановка кровотечения и восстановление объёма циркулирующей крови. При наружном кровотечении применяют прямое давление, жгут, тампонаду. При внутреннем — требуется экстренное хирургическое вмешательство. Инфузионная терапия включает кристаллоиды, коллоиды, компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты). Используется концепция «damage control resuscitation» — сбалансированное переливание с ранним применением плазмы и тромбоцитов, ограничение избытка кристаллоидов.

¶Гемостатическая терапия

Для остановки кровотечения применяют:

• Механические методы — жгут, зажимы, швы, эмболизация сосудов.
• Термические — электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция.
• Химические и биологические — местные гемостатики (гемостатическая губка, фибриновый клей).
• Системные препараты — транексамовая кислота (антифибринолитик), этамзилат, препараты витамина K, концентраты факторов свёртывания, рекомбинантный фактор VIIa.

Транексамовая кислота доказанно снижает смертность при травматических кровотечениях при введении в первые часы. При коагулопатии применяют протамин (при гепаринизации) и специфические антидоты.

¶Прогноз и профилактика

Исход определяется скоростью оказания помощи: при массивной кровопотере счёт идёт на минуты. Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни, контроль артериального давления, наблюдение при беременности, соблюдение техники безопасности. Современные протоколы массивной трансфузии и хирургия повреждений позволили существенно снизить летальность при тяжёлой травме.