Субарахноидальное кровоизлияние и его осложнения¶

Субарахноидальное кровоизлияние — это клинический синдром, характеризующийся излиянием крови в субарахноидальное пространство — щель между паутинной (арахноидальной) и мягкой мозговыми оболочками, заполненную цереброспинальной жидкостью. Наиболее часто оно возникает вследствие разрыва внутричерепной аневризмы, реже — при артериовенозных мальформациях, травме, амилоидной ангиопатии или нарушениях свёртываемости крови. Состояние относится к острым нарушениям мозгового кровообращения и представляет собой неотложное состояние с высокой летальностью.

¶Этиология и факторы риска

Основная причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния — разрыв мешотчатой (берри-)аневризмы артерий виллизиева круга, на долю которого приходится около 80 % случаев. Реже источником служат артериовенозные мальформации, кавернозные ангиомы, васкулиты и расслоение артерий.

К управляемым факторам риска относят артериальную гипертензию, курение, злоупотребление алкоголем и кокаином. Немодифицируемые факторы включают наследственную предрасположенность, поликистоз почек и женский пол. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет.

¶Клиническая картина

Типичный дебют — внезапная интенсивная головная боль («удар в затылок»), достигающая максимума за секунды. Часто присоединяются тошнота, рвота, светобоязнь, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы и ригидность затылочных мышц. У части пациентов возникают очаговые неврологические нарушения, обусловленные сдавлением черепных нервов или внутримозговой гематомой.

Диагностика основывается на данных компьютерной томографии, которая выявляет кровь в субарахноидальных цистернах, и люмбальной пункции при отрицательной КТ. Церебральная ангиография (в том числе КТ- и МР-ангиография) позволяет установить источник кровотечения.

¶Осложнения

Течение заболевания часто осложняется рядом вторичных состояний, определяющих прогноз.

¶Повторное кровотечение

Наиболее опасное раннее осложнение, риск которого максимален в первые 24–48 часов. Повторный разрыв аневризмы резко увеличивает летальность и требует раннего хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

¶Ангиоспазм и отсроченная ишемия

Сужение церебральных артерий развивается обычно на 4–14-е сутки и может приводить к ишемическому поражению мозга. Для профилактики применяют нимодипин и поддержание нормоволемии.

¶Гидроцефалия

Скопление крови нарушает циркуляцию цереброспинальной жидкости, вызывая острую или отсроченную гидроцефалию. Требуется наружное дренирование желудочков или шунтирование.

¶Прочие осложнения

К ним относят гипонатриемию (синдром неадекватной секреции АДГ или церебральный сольтеряющий синдром), кардиальные нарушения в виде нейрогенного оглушения миокарда, судороги, а также когнитивные и эмоциональные расстройства.

¶Лечение и прогноз

Терапия включает стабилизацию состояния, контроль артериального давления, обезболивание и профилактику осложнений. Основной метод — раннее выключение аневризмы из кровотока путём клипирования или эндоваскулярной эмболизации.

Летальность при аневризматическом кровоизлиянии достигает 30–50 %, значительная часть выживших сохраняет стойкий неврологический дефицит. Исход зависит от тяжести состояния при поступлении, возраста и своевременности лечения.