Лекарства при деменции: виды и назначение¶

Лекарственная терапия деменции — комплекс медикаментозных средств, применяемых для замедления прогрессирования когнитивного дефицита, коррекции поведенческих и психотических симптомов, а также лечения сопутствующих расстройств у пациентов с деменцией. Деменция не является самостоятельным заболеванием: это синдром, развивающийся при различных органических поражениях головного мозга (болезнь Альцгеймера, сосудистая патология, деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация и другие). Полностью излечить деменцию современная медицина не способна, поэтому препараты направлены на симптоматическое и патогенетически ориентированное воздействие.

¶Основные группы препаратов

¶Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

При болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви наблюдается дефицит ацетилхолина — нейромедиатора, отвечающего за память и внимание. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы блокируют фермент, разрушающий ацетилхолин, повышая его концентрацию в синапсах.

• Донепезил — применяется при лёгкой, средней и тяжёлой стадии болезни Альцгеймера; выпускается в таблетках.
• Галантамин — используется при альцгеймеровской и сосудистой деменции, а также при смешанных формах.
• Ривастигмин — доступен в форме таблеток, раствора и трансдермального пластыря, что удобно при нарушении глотания.

Побочные эффекты: тошнота, диарея, брадикардия, потеря аппетита, реже — нарушения сна и кошмары.

¶Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин — единственный препарат этой группы, применяемый при деменции средней и тяжёлой степени. Он регулирует глутаматергическую передачу, снижая нейротоксическое действие избытка глутамата. Мемантин назначают как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции; он может комбинироваться с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Переносится обычно лучше, чем антихолинэстеразные средства.

¶Нейролептики

Антипсихотики применяются для коррекции психотических симптомов — галлюцинаций, бреда, агрессии, выраженного возбуждения. Используются атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) в минимальных дозах и короткими курсами. Классические нейролептики (галоперидол) применяются ограниченно из-за риска экстрапирамидных расстройств. Важно: у пациентов с деменцией с тельцами Леви нейролептики могут вызывать тяжёлые реакции непереносимости, поэтому их назначают с осторожностью.

¶Антидепрессанты

Депрессия часто сопутствует деменции и усиливает когнитивные нарушения. Применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам, эсциталопрам), реже — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) избегают из-за антихолинергического действия, ухудшающего память.

¶Противосудорожные и нормотимики

При эпилептических приступах, возникающих на фоне деменции, назначают вальпроевую кислоту, ламотриджин, леветирацетам. Карбамазепин применяется реже из-за лекарственных взаимодействий.

¶Препараты для лечения основного заболевания

При сосудистой деменции важна коррекция сосудистых факторов риска: антигипертензивные средства, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины для контроля холестерина. При болезни Паркинсона с деменцией терапию подбирают с учётом противопаркинсонических препаратов (леводопа).

¶Симптоматическое и вспомогательное лечение

• Ноотропы и нейропротекторы (пирацетам, гопантеновая кислота, мексидол) — применяются в ряде стран, однако доказательная база их эффективности при деменции ограничена.
• Витамины группы B, фолиевая кислота, витамин D — при выявленном дефиците.
• Снотворные — при выраженной бессоннице, с осторожностью (мелатонин, золпидем).

¶Принципы назначения

1. Терапию подбирает врач-невролог, психиатр или гериатр после подтверждения диагноза.
2. Начинают с минимальных доз, постепенно их повышая.
3. Регулярно оценивают эффективность и побочные эффекты.
4. Учитывают лекарственные взаимодействия, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.
5. Немедикаментозные методы (когнитивный тренинг, физическая активность, режим дня) дополняют лекарственную терапию.

¶Ограничения и риски

Антипсихотики у пожилых пациентов с деменцией повышают риск инсульта и смерти, поэтому применяются только при отсутствии альтернатив и в минимальных дозах. Антихолинергические препараты (дифенгидрамин, амитриптилин) ухудшают когнитивные функции и провоцируют спутанность. Самолечение при деменции недопустимо: неправильно подобранные средства способны ускорить прогрессирование синдрома.