Антихолинэстеразные средства в неврологии¶

Антихолинэстеразные средства в неврологии — группа лекарственных препаратов, действие которых основано на угнетении фермента ацетилхолинэстеразы, разрушающего ацетилхолин в синапсах. В результате торможения фермента концентрация ацетилхолина в синаптической щели возрастает и усиливается передача импульса в холинергических синапсах центральной и периферической нервной системы. В неврологической практике эти средства применяются главным образом при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом холинергической передачи.

¶Механизм действия

Ацетилхолинэстераза — фермент, гидролизующий ацетилхолин на холин и уксусную кислоту, что обеспечивает прекращение синаптической передачи. Антихолинэстеразные средства обратимо или необратимо связываются с активным центром фермента и блокируют его. Различают:

• Обратимого действия — связь с ферментом непрочная, эффект временный (физостигмин, галантамин, неостигмин, пиридостигмин, донепезил, ривастигмин).
• Необратимого действия — стойкое фосфорилирование фермента (фосфорорганические соединения, применяемые преимущественно как инсектициды и отравляющие вещества, а не как лекарства).

По преимущественной точке приложения выделяют средства, действующие в центральной нервной системе (проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферические.

¶Применение в неврологии

¶Болезнь Альцгеймера

При альцгеймеровской деменции наблюдается гибель холинергических нейронов базальных ядер переднего мозга, что ведёт к дефициту ацетилхолина в коре. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, галантамин, ривастигмин — относятся к базисной терапии лёгкой и умеренной деменции. Они умеренно замедляют снижение когнитивных функций, но не останавливают нейродегенеративный процесс. Донепезил применяется также при деменции при болезни Паркинсона.

¶Миастения

При миастении гравис нарушена нервно-мышечная передача из-за аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны. Обратимые ингибиторы (пиридостигмин, неостигмин) увеличивают время жизни ацетилхолина в синапсе и временно улучшают мышечную силу. Их используют для симптоматического лечения и в диагностических пробах.

¶Другие состояния

• Периферические нейропатии и парезы — иногда как вспомогательное средство.
• Послеоперационная и постнаркозная миоплегия — неостигмин для устранения остаточной кураризации.
• Атония кишечника и мочевого пузыря нейрогенного генеза — усиление перистальтики и сократимости детрузора.
• Отравления центральными холинолитиками (например, атропиноподобными средствами) — физостигмин, проникающий в ЦНС.

¶Побочные эффекты

Избыток ацетилхолина вызывает холинергический синдром:

При передозировке развивается мускариновый и никотиновый эффекты вплоть до паралича дыхательной мускулатуры. Антидотом служит атропин, при отравлениях фосфорорганикой — также реактиваторы холинэстеразы (пралидоксим).

¶Ограничения и взаимодействия

Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, язвенной болезни, брадикардии, эпилепсии. Антагонистами являются м-холиноблокаторы (атропин, скополамин), которые ослабляют их эффект. Одновременный приём с β-блокаторами усиливает брадикардию.

¶Перспективы

Ведутся исследования комбинированной терапии деменций — сочетания ингибиторов ацетилхолинэстеразы с мемантином (антагонистом NMDA-рецепторов), а также поиск препаратов, воздействующих на несколько звеньев патогенеза одновременно. Однако холинергическая гипотеза остаётся лишь одной из составляющих сложной картины нейродегенерации.