Лечение деменции у пожилых: препараты¶

Старческое слабоумие (в современной медицинской терминологии — деменция, или приобретённое слабоумие) — синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга, при котором утрачиваются ранее усвоенные знания и навыки и затрудняется приобретение новых. Чаще всего развивается в пожилом и старческом возрасте. Деменция не является самостоятельным заболеванием: это симптомокомплекс, возникающий на фоне целого ряда патологий. Полностью излечить большинство форм деменции современная медицина не способна, однако существует терапия, позволяющая замедлить прогрессирование расстройства, уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни пациента и его близких.

¶Основные причины и формы

Выбор препаратов напрямую зависит от причины, вызвавшей слабоумие. Наиболее распространённые формы:

• Болезнь Альцгеймера — на неё приходится, по разным оценкам, от 50 до 70 % всех случаев деменции. Связана с накоплением в мозге амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, приводящим к гибели нейронов.
• Сосудистая деменция — следствие нарушений мозгового кровообращения: инсультов, хронической ишемии, гипертонической болезни, атеросклероза.
• Деменция с тельцами Леви — сочетает признаки альцгеймеровской и паркинсонической патологии, характерны зрительные галлюцинации и колебания внимания.
• Лобно-височная деменция — поражает преимущественно лобные и височные доли, проявляется изменениями личности и поведения.
• Смешанная деменция — сочетание нескольких механизмов, чаще всего альцгеймеровского и сосудистого.

Кроме того, выделяют потенциально обратимые причины когнитивных нарушений — гипотиреоз, дефицит витамина B12, хроническую интоксикацию, депрессию, — которые требуют отдельного лечения.

¶Группы препаратов

¶Средства базовой (патогенетической) терапии

При болезни Альцгеймера и некоторых других формах применяются две основные группы лекарств.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы повышают концентрацию ацетилхолина — нейромедиатора, участвующего в процессах памяти и внимания. К ним относятся:

• донепезил — назначается при лёгкой, средней и тяжёлой деменции альцгеймеровского типа;
• галантамин — применяется при альцгеймеровской и сосудистой деменции;
• ривастигмин — выпускается в том числе в виде трансдермального пластыря, что удобно при нарушении глотания.

Мемантин — антагонист NMDA-рецепторов, регулирующий глутаматергическую передачу. Используется при деменции средней и тяжёлой степени, в том числе при сосудистой. Нередко комбинируется с ингибиторами ацетилхолинэстеразы.

Эти препараты не устраняют причину болезни, но умеренно замедляют снижение когнитивных функций и уменьшают выраженность поведенческих нарушений.

¶Симптоматическая и вспомогательная терапия

• Ноотропы и нейрометаболиты (пирацетам, мемантин в комбинациях, производные ГАМК) — применяются с недоказанной в ряде случаев эффективностью, преимущественно в странах постсоветского пространства.
• Антиоксиданты (витамин E, альфа-липоевая кислота) — рассматриваются как вспомогательные средства.
• Сосудистые препараты — при сосудистой деменции важны контроль артериального давления, коррекция липидного обмена, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) по назначению врача.
• Витамины группы B, особенно B12 и фолиевая кислота, — при подтверждённом дефиците.

¶Коррекция поведенческих и психических нарушений

При тревоге, депрессии, агрессии, психозах и нарушениях сна применяются:

• антидепрессанты — преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам, эсциталопрам);
• атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, оланзапин) — в минимальных дозах и короткими курсами из-за повышенного риска побочных эффектов и смертности у пожилых;
• противосудорожные средства (вальпроевая кислота, ламотриджин) — при эпилептических приступах;
• снотворные — с осторожностью, поскольку многие из них усугубляют когнитивный дефицит и повышают риск падений.

¶Принципы лечения

Терапия деменции строится на нескольких правилах:

1. Точная диагностика. До назначения препаратов необходимо исключить обратимые причины нарушений и уточнить форму деменции.
2. Монотерапия на старте. Начинают с одного препарата в минимальной дозе, постепенно её повышая («титрование»).
3. Осторожность у пожилых. Из-за изменённого метаболизма и множественной сопутствующей патологии риск побочных эффектов выше.
4. Регулярный контроль. Эффективность оценивается по динамике когнитивных и поведенческих показателей, а также по переносимости.
5. Пожизненный приём. Базовые препараты принимаются длительно; резкая отмена ведёт к ухудшению состояния.

¶Немедикаментозные методы

Лечение не ограничивается таблетками. Значимую роль играют:

• когнитивная стимуляция и тренировка памяти;
• физическая активность, адаптированная к возможностям пациента;
• соблюдение режима дня и создание безопасной среды;
• психологическая поддержка и обучение родственников навыкам ухода;
• диета, контроль сосудистых факторов риска.

¶Ограничения и перспективы

Существующие препараты воздействуют на симптомы, а не на причину нейродегенерации. Эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина умеренный и не предотвращает прогрессирование болезни. Ведутся исследования моноклональных антител к амилоиду, направленных на удаление бляшек, однако их клиническая значимость и безопасность остаются предметом дискуссий. Любое лечение должно назначаться врачом — неврологом или психиатром; самолечение при деменции недопустимо.