Эссенциальная гипертензия и её медикаментозное лечение¶

Эссенциальная гипертензия (также первичная, или идиопатическая, артериальная гипертензия) — хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором стойкое повышение артериального давления (АД) не связано с какой-либо identifiable причиной, то есть не является следствием другого заболевания. На её долю приходится, по разным оценкам, 90–95 % всех случаев артериальной гипертензии. Диагноз устанавливают при устойчивом повышении систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. по данным повторных измерений. Заболевание относят к важнейшим факторам риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Основу лечения составляет немедикаментозная коррекция образа жизни и приём гипотензивных (антигипертензивных) препаратов — таблеток, снижающих давление.

¶Общие принципы медикаментозной терапии

Цель лекарственного лечения — достижение целевого уровня АД, обычно ниже 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости — ниже 130/80 мм рт. ст. У пожилых пациентов и при сопутствующих заболеваниях целевые значения определяет врач индивидуально.

Ключевые принципы:

• Терапия назначается пожизненно и не прекращается при нормализации давления.
• Начинают обычно с одного препарата в низкой дозе; при недостаточном эффекте дозу повышают или добавляют второй препарат.
• Часто применяют фиксированные комбинации — одна таблетка содержит два и более действующих вещества.
• Предпочтительны препараты пролонгированного действия, принимаемые один раз в сутки.
• Подбор терапии проводит только врач; самовольная смена или отмена лекарств опасна.

¶Основные группы гипотензивных препаратов

Современная медицина использует пять основных классов таблетированных препаратов. Их часто обозначают аббревиатурой АКЭСД (АК, К, Э, С, Д).

¶Диуретики (мочегонные)

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — гидрохлортиазид, индапамид — выводят избыток натрия и воды, снижая объём циркулирующей крови. Применяются в малых дозах, часто в комбинации с другими средствами. Возможные побочные эффекты — снижение уровня калия, повышение глюкозы и мочевой кислоты.

¶Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) блокируют образование ангиотензина II, расширяя сосуды. Особенно показаны при сахарном диабете и поражении почек. Характерный побочный эффект — сухой кашель.

¶Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Лозартан, валсартан, телмисартан действуют сходно с ингибиторами АПФ, но реже вызывают кашель. Назначаются при непереносимости ингибиторов АПФ.

¶Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые (амлодипин, нифедипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) препараты снижают тонус сосудов. Амлодипин широко применяется у пожилых. Побочные эффекты — отёки голеней, приливы, головная боль.

¶Бета-адреноблокаторы

Бисопролол, метопролол, небиволол уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Особенно показаны после инфаркта миокарда, при стенокардии и сердечной недостаточности.

¶Комбинированная терапия

При недостаточном эффекте монотерапии используют комбинации. Наиболее рациональные пары:

Не рекомендуются сочетания двух препаратов одного класса, а также комбинация бета-блокатора с недигидропиридиновым антагонистом кальция.

¶Препараты резерва

При устойчивой (резистентной) гипертензии, когда три препарата, включая диуретик, не дают эффекта, добавляют:

• спиронолактон — калийсберегающий диуретик-антагонист альдостерона;
• альфа-адреноблокаторы (доксазозин);
• центральные агонисты (моксонидин, клонидин);
• прямые ингибиторы ренина (алискирен).

¶Немедикаментозные меры

Таблетки эффективны только в сочетании с коррекцией образа жизни:

• ограничение поваренной соли до 5 г в сутки;
• снижение массы тела при избыточной;
• регулярная физическая активность;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• контроль стресса и достаточный сон.

¶Контроль и безопасность

Пациент ведёт дневник АД, измеряя его утром и вечером. Периодически контролируют электролиты, функцию почек, липидный профиль. Ряд препаратов противопоказан при беременности (ингибиторы АПФ, сартаны), некоторые — при бронхиальной астме (неселективные бета-блокаторы). Лечение подбирается индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний, возраста и переносимости.