Препараты для купирования мигрени¶

Мигрень — неврологическое заболевание, проявляющееся приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, сопровождающейся тошнотой, свето- и звукобоязнью. Для купирования приступа применяются две основные группы лекарственных средств: неспецифические анальгетики и специфические противомигренозные препараты. Выбор зависит от интенсивности боли, сопутствующих симптомов, частоты приступов и индивидуальных противопоказаний.

¶Неспецифические анальгетики

Применяются при приступах лёгкой и средней интенсивности, а также на ранних стадиях, когда боль ещё не достигла пика.

• Простые анальгетики: парацетамол, ацетилсалициловая кислота. Эффективны при слабой боли; ацетилсалициловая кислота в дозе 900–1000 мг сопоставима по действию с некоторыми специфическими препаратами.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (400–600 мг), напроксен (500–1000 мг), диклофенак, кетопрофен. Напроксен часто рассматривается как один из наиболее эффективных НПВС при мигрени.
• Комбинированные препараты: содержат анальгетик, кофеин и иногда кодеин. Кофеин усиливает обезболивающий эффект, но повышает риск злоупотребления и абузусной головной боли.

Важное правило: анальгетики наиболее действенны при приёме в первые 20–30 минут после начала приступа. Частое использование (более 10–15 дней в месяц) приводит к лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли.

¶Специфические противомигренозные средства

¶Триптаны

Селективные агонисты серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D — основная группа для купирования умеренных и тяжёлых приступов. Применяются при неэффективности анальгетиков.

Триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, перенесённом инсульте, заболеваниях периферических сосудов. Принимать их следует как можно раньше после начала боли, но не более двух доз в сутки и не более 10 дней в месяц.

¶Эрготамин и дигидроэрготамин

Исторически первая специфическая группа. Эрготамин применяется в комбинации с кофеином, дигидроэрготамин — в виде назального спрея и инъекций. Уступают триптанам по переносимости, но остаются доступными и эффективными при длительных приступах.

¶Антагонисты CGRP и препараты нового поколения

Гепанты (уbrogepant, rimegepant, atogepant) — пероральные антагонисты рецептора CGRP, одобренные для купирования приступов. Не вызывают сужения сосудов, что делает их применимыми у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России доступность ограничена.

Лазамидитан — агонист серотониновых рецепторов 5-HT1F, лишённый сосудосуживающего действия.

¶Противорвотные средства

Тошнота и рвота часто сопровождают приступ и затрудняют приём таблеток. Применяются метоклопрамид, домперидон, ондансетрон. Метоклопрамид также усиливает всасывание анальгетиков за счёт ускорения опорожнения желудка. При выраженной рвоте используют ректальные формы или инъекции.

¶Тактика выбора препарата

1. Лёгкий приступ — простой анальгетик или НПВС в адекватной дозе.
2. Средний и тяжёлый приступ — триптан; при неэффективности одного триптана возможна замена на другой.
3. Раннее начало с тошнотой — комбинация НПВС или триптана с противорвотным средством.
4. Противопоказания к триптанам — НПВС, комбинированные препараты, при доступности — гепанты.
5. Частые приступы (более 4 в месяц) — рассматривается профилактическая терапия, а не только купирующая.

¶Профилактическое лечение

При частых приступах назначаются бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин), а также моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб). Профилактика снижает частоту и интенсивность приступов, но не заменяет средства для их купирования.

¶Меры предосторожности

• Препараты для купирования принимают не чаще 2–3 раз в неделю; превышение ведёт к абузусной головной боли.
• Триптаны и эрготамин несовместимы между собой в течение 24 часов.
• При беременности и кормлении грудью выбор ограничен; парацетамол считается относительно безопасным, триптаны применяются по назначению врача.
• Самодиагностика недопустима: мигрень следует дифференцировать от кластерной головной боли, головной боли напряжения, вторичных цефалгий при инфекциях, опухолях, сосудистых катастрофах.
• При внезапной «громоподобной» боли, боли после травмы, лихорадке, неврологическом дефиците требуется немедленная медицинская помощь, а не обезболивание.

Назначение и коррекцию терапии проводит врач-невролог с учётом формы мигрени (с аурой или без), сопутствующих заболеваний и предыдущего опыта лечения.