Метоклопрамид: противорвотный препарат и прокинетик¶

Метоклопрамид — лекарственное средство из группы прокинетиков и противорвотных препаратов, производное ортопрокаинамида. Применяется для устранения тошноты и рвоты различного происхождения, а также при нарушениях моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Относится к антагонистам дофаминовых рецепторов и одновременно к блокаторам серотониновых рецепторов 5-HT₃ и 5-HT₄. Включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран, выпускается в форме таблеток, раствора для инъекций и других лекарственных форм.

¶История

Метоклопрамид был синтезирован в 1964 году в лабораториях французской фармацевтической компании, разрабатывавшей производные ортопрокаинамида в качестве антиаритмических средств. В ходе клинических испытаний у препарата обнаружили выраженное противорвотное действие, не связанное с основным предполагаемым эффектом. С 1965 года метоклопрамид начал применяться в клинической практике как противорвотное средство, а позднее получил широкое распространение при нарушениях моторики желудка и кишечника. В 1970-х годах были детально описаны его прокинетические свойства и механизм действия, связанный с блокадой дофаминовых рецепторов. Препарат вошёл в клинические рекомендации по гастроэнтерологии, анестезиологии и онкологии и остаётся одним из наиболее изученных прокинетиков.

¶Механизм действия

Терапевтические эффекты метоклопрамида обусловлены несколькими механизмами:

• Блокада дофаминовых рецепторов D₂ в триггерной зоне рвотного центра продолговатого мозга и в хеморецепторной пусковой зоне, что подавляет тошноту и рвоту.
• Антагонизм к серотониновым рецепторам 5-HT₃ — дополнительный противорвотный механизм, особенно значимый при рвоте, вызванной химиотерапией.
• Агонизм к 5-HT₄-рецепторам и усиление высвобождения ацетилхолина в нервных сплетениях стенки желудка и кишечника, что ускоряет опорожнение желудка и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Центральное действие на дофаминовые рецепторы в базальных ганглиях, что объясняет как часть терапевтических эффектов, так и экстрапирамидные побочные реакции.

Прокинетический эффект реализуется преимущественно на уровне верхних отделов желудочно-кишечного тракта; на моторику толстой кишки препарат влияет слабо.

¶Показания

Метоклопрамид применяется при следующих состояниях:

Препарат эффективен при рвоте центрального генеза, но малоэффективен при рвоте, вызванной вестибулярными нарушениями (например, при укачивании), где предпочтительны другие средства.

¶Противопоказания и ограничения

К абсолютным противопоказаниям относят повышенную чувствительность к метоклопрамиду, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, механическую кишечную непроходимость, перфорацию стенки желудка или кишечника, феохромоцитому, эпилепсию и экстрапирамидные расстройства в анамнезе. Ограничения касаются применения у детей (в связи с риском дистонических реакций), у пациентов с почечной и печёночной недостаточностью, при болезни Паркинсона. При беременности препарат назначают только по жизненным показаниям.

¶Побочные эффекты

Спектр нежелательных реакций определяется главным образом центральной блокадой дофаминовых рецепторов:

• Экстрапирамидные расстройства — дистонии, акатизия, паркинсонизм; чаще возникают у детей и молодых пациентов, при высоких дозах и длительном применении.
• Поздняя дискинезия — редкое, но серьёзное осложнение при длительном приёме.
• Нейроэндокринные реакции — гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия.
• Со стороны нервной системы — сонливость, беспокойство, депрессия, головная боль.
• Прочие — сухость во рту, диарея или запор, артериальная гипотензия, аллергические реакции.

В 2009 году регуляторные органы ряда стран ограничили длительность применения метоклопрамида (как правило, не более 5 дней) из-за риска поздней дискинезии и других серьёзных неврологических осложнений.

¶Лекарственные формы и дозирование

Метоклопрамид выпускается в виде таблеток по 10 мг, раствора для внутривенного и внутримышечного введения (5 мг/мл), а также в некоторых странах — в виде суппозиториев и сиропов. Стандартная разовая доза для взрослых составляет 10 мг, кратность приёма — до 3–4 раз в сутки. При внутривенном введении дозу вводят медленно, поскольку быстрое введение может вызвать беспокойство и гипотензию. Детские дозы рассчитываются по массе тела и возрасту; у детей выше риск дистонических реакций.

¶Взаимодействия

Метоклопрамид усиливает всасывание лекарств, влияющих на моторику желудка, и может изменять концентрацию одновременно принимаемых препаратов. Он усиливает действие седативных средств и алкоголя на центральную нервную систему. Не рекомендуется одновременный приём с антипсихотиками (особенно производными фенотиазина) и леводопой из-за риска усиления экстрапирамидных нарушений. Сочетание с серотонинергическими препаратами повышает риск серотонинового синдрома.

¶Место в терапии

Метоклопрамид остаётся доступным и недорогим противорвотным средством с доказанной эффективностью при тошноте и рвоте центрального генеза и при нарушениях моторики желудка. Вместе с тем из-за неврологических рисков современные клинические рекомендации ограничивают его длительное применение и предлагают рассматривать альтернативы (например, ондансетрон, домперидон) в зависимости от причины симптомов. Препарат включён в ряд национальных перечней жизненно необходимых лекарственных средств.