Гинекомастия: причины и методы коррекции¶

Гинекомастия — доброкачественное увеличение грудных желёз у мужчин, обусловленное разрастанием железистой ткани под действием эстрогенов. Состояние следует отличать от ложной гинекомастии (псевдогинекомастии), при которой увеличение груди вызвано накоплением жировой ткани без роста железы, и от рака молочной железы у мужчин. Гинекомастия встречается у новорождённых, подростков и пожилых мужчин; у взрослых распространённость оценивается в диапазоне от 30 до 60 % в зависимости от критериев диагностики и возраста обследуемых.

¶Механизм развития

Ключевое звено — нарушение баланса половых гормонов: избыток эстрогенов относительно андрогенов (тестостерона) либо повышенная чувствительность тканей железы к эстрогенам. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия протоков и перидуктальной соединительной ткани. Дополнительное значение имеют пролактин, гормон роста, инсулиноподобный фактор роста 1 и глобулин, связывающий половые гормоны: рост последнего снижает долю свободного тестостерона.

¶Причины

Причины подразделяют на физиологические и патологические.

¶Физиологические

• Неонатальная — следствие трансплацентарной передачи материнских эстрогенов; проходит самостоятельно в течение нескольких недель.
• Пубертатная — возникает у 50–70 % подростков в возрасте 13–14 лет на фоне временного дисбаланса гормонов; в большинстве случаев регрессирует за 1–2 года.
• Старческая — связана со снижением продукции тестостерона и повышением периферической ароматизации андрогенов в эстрогены.

¶Патологические

• Лекарственная — одна из частых причин: спиронолактон, кетоконазол, циметидин, метотрексат, дигитоксин, эстроген-содержащие препараты, анаболические стероиды, некоторые антипсихотики и антидепрессанты.
• Эндокринные — гипогонадизм, гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, болезнь Иценко — Кушинга, сахарный диабет 2-го типа.
• Опухолевые — эстроген-продуцирующие опухоли яичек (лейдигома, опухоли из клеток Сертоли), хориокарцинома, гепатоцеллюлярный рак, аденома гипофиза с гиперпролактинемией.
• Системные и обменные — цирроз печени, хроническая болезнь почек, гемодиализ, недостаточность питания и голодание, ВИЧ-инфекция.
• Наследственные — синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY), синдром нечувствительности к андрогенам.

¶Клиническая картина и диагностика

Типичные проявления — увеличение груди, часто асимметричное, болезненность и чувствительность при пальпации, иногда выделения из соска. При длительном течении (свыше 12 месяцев) воспалительный и болевой компоненты стихают, а фиброзная ткань замещает железистую, что снижает эффективность консервативного лечения.

Диагностика включает осмотр и пальпацию, оценку размеров по шкале Таннера (I–IV), лабораторное определение тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, ХГЧ, функции печени и почек. Инструментальные методы: УЗИ грудных желёз и мошонки, маммография при подозрении на злокачественный процесс, при необходимости — КТ или МРТ надпочечников и гипофиза. Обязательно исключают рак молочной железы, риск которого у мужчин при гинекомастии повышается.

¶Методы коррекции

Тактика зависит от причины, длительности и выраженности.

• Наблюдение — при физиологических формах у новорождённых и подростков, если состояние регрессирует самостоятельно.
• Отмена или замена препарата — при лекарственном генезе; эффект обычно наступает в течение нескольких месяцев.
• Терапия основного заболевания — коррекция гипотиреоза, лечение опухолей, компенсация цирроза или почечной недостаточности.
• Медикаментозное лечение — антиэстрогены (тамоксифен, кломифен), ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол), реже дановал; эффективны преимущественно при давности процесса до года.
• Хирургическое вмешательство — липосакция, подкожная мастэктомия с сохранением соска и ареолы или их сочетание; показано при стойкой гинекомастии, выраженном фиброзе, значительном объёме груди и отсутствии ответа на консервативную терапию.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный; при устранении причины возможно полное обратное развитие. Профилактика сводится к рациональному применению лекарств, способных вызывать гинекомастию, контролю гормонального статуса при эндокринных и системных заболеваниях и отказу от немедицинского использования анаболических стероидов.