Хориокарцинома: диагностика и лечение¶

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из ткани трофобласта, возникающая преимущественно в матке и происходящая из клеток плаценты. Относится к группе гестационных трофобластических новообразований и характеризуется высокой агрессивностью, ранним гематогенным метастазированием и одновременно высокой чувствительностью к химиотерапии. В большинстве случаев развивается после беременности — родов, аборта, внематочной беременности или пузырного заноса, — но может возникать и вне связи с ней (негестационная форма встречается крайне редко).

¶Происхождение и факторы риска

Опухоль формируется из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Наиболее значимый предшественник — полный пузырный занос, после которого хориокарцинома развивается в 2–3 % случаев. К факторам риска относят возраст женщины старше 35–40 лет, предшествующие пузырные заносы, а также нарушения, связанные с беременностью. Интервал между предшествующей беременностью и появлением опухоли варьирует от нескольких недель до многих лет.

¶Клиническая картина

Типичные проявления:

• ациклические маточные кровотечения после беременности или аборта;
• сохраняющийся повышенный уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) вместо его нормального снижения;
• увеличение матки, не соответствующее сроку;
• при метастазах — симптомы поражения лёгких (кашель, кровохарканье), головного мозга, печени, влагалища.

¶Диагностика

Диагностика строится на сочетании лабораторных, инструментальных и морфологических методов.

¶Лабораторные исследования

Определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови — ключевой тест. Диагностически значимо стойкое повышение или повторный рост показателя. Уровень ХГЧ используется и для оценки эффективности лечения.

¶Инструментальные методы

• УЗИ органов малого таза — выявление новообразования в матке, оценка его размеров и васкуляризации.
• МРТ и КТ — уточнение распространённости процесса, поиск метастазов.
• Рентгенография и КТ грудной клетки — обязательны для исключения лёгочных метастазов, наиболее частых при этой опухоли.
• КТ или МРТ головного мозга — при подозрении на церебральные метастазы.

¶Морфологическая верификация

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или удалённого узла выявляет характерную картину: атипичные клетки трофобласта без формирования ворсин, обширные участки некроза и кровоизлияний. Иммуногистохимически определяется экспрессия ХГЧ и других маркеров трофобласта.

¶Дифференциальная диагностика

Проводится с пузырным заносом, плацентарной site-трофобластической опухолью, эпителиоидной трофобластической опухолью и другими новообразованиями матки.

¶Лечение

Основу терапии составляет системная химиотерапия, к которой опухоль высокочувствительна.

¶Химиотерапия

Выбор схемы зависит от прогностических факторов и стадии. При низком риске применяют монотерапию метотрексатом или актиномицином D; при высоком риске и распространённом процессе — комбинированные схемы, например EMA-CO (этопозид, метотрексат, актиномицина D, циклофосфамид, винкристин). Контроль уровня ХГЧ служит основным критерием ответа на лечение.

¶Хирургическое лечение

Операции носят вспомогательный характер: гистерэктомия показана при устойчивости к химиотерапии, кровотечении, а также женщинам, не планирующим сохранение фертильности. Возможно удаление отдельных метастазов, в том числе в головном мозге.

¶Лучевая терапия

Применяется ограниченно — преимущественно при метастазах в головной мозг и при резистентных очагах.

¶Прогноз

Прогноз определяется стадией, уровнем ХГЧ, длительностью заболевания и наличием метастазов. При своевременной диагностике и адекватной химиотерапии излечение достигается у значительной части пациенток, включая случаи с метастазами. Неблагоприятными признаками считаются метастазы в печень и головной мозг, длительный интервал от предшествующей беременности, предшествующая неудачная химиотерапия.

¶Наблюдение

После завершения лечения проводится длительный мониторинг уровня β-ХГЧ для раннего выявления рецидива. Женщинам рекомендуется воздержаться от беременности на определённый период, согласованный с врачом.