Рак молочной железы — диагностика и лечение¶

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия молочной железы; одно из наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний у женщин. Заболевание характеризуется гетерогенностью: выделяют несколько молекулярно-биологических подтипов, различающихся по экспрессии рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и рецептора эпидермального фактора роста HER2, что определяет подходы к диагностике и лечению.

¶Диагностика

¶Визуализация

• Маммография — основной метод скрининга; позволяет выявлять непальпируемые образования и микрокальцинаты. Чувствительность снижается при плотной ткани железы, что чаще наблюдается у молодых женщин.
• Ультразвуковое исследование применяется для дифференциации солидных образований и кист, а также прицельно при плотной ткани.
• Магнитно-резонансная томография используется при высоком риске, для оценки мультифокальности и при имплантатах.
• Биопсия (трепан-, вакуум-аспирационная) — обязательный этап для морфологической верификации.

¶Морфологическая и молекулярная верификация

Гистологическое исследование устанавливает тип опухоли, степень злокачественности и наличие лимфоваскулярной инвазии. Иммуногистохимия определяет экспрессию ER, PR, HER2 и индекс пролиферации Ki-67, что лежит в основе молекулярной классификации (люминальные A и B, HER2-положительный, трижды негативный). При необходимости выполняют генетическое тестирование (мутации BRCA1/2 и др.).

¶Оценка распространённости

Для стадирования применяют компьютерную томографию, остеосцинтиграфию, ПЭТ/КТ; стадия определяется по системе TNM.

¶Лечение

¶Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией сопоставимы по выживаемости с мастэктомией при ранних стадиях. Биопсия сторожевого лимфоузла снижает объём лимфодиссекции.

¶Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия после органосохраняющих операций снижает риск местного рецидива; применяется также при поражении лимфоузлов и после мастэктомии по показаниям.

¶Системная терапия

• Гормонотерапия (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) — при ER/PR-положительных опухолях.
• Таргетная терапия (трастузумаб, пертузумаб) — при HER2-положительном статусе.
• Химиотерапия (антрациклины, таксаны) — при трижды негативном и агрессивных подтипах.
• Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек) — при трижды негативном раке с экспрессией PD-L1.
• CDK4/6-ингибиторы — при гормонозависимом HER2-отрицательном метастатическом раке.

¶Персонализация

Выбор схемы определяется подтипом, стадией, менопаузальным статусом и общим состоянием пациентки. Мультидисциплинарный подход повышает точность решений.

¶Прогноз и наблюдение

Прогноз зависит от стадии, подтипа и ответа на терапию. Раннее выявление существенно улучшает выживаемость. Наблюдение включает регулярные осмотры и визуализацию; при гормонотерапии контролируют плотность костной ткани и состояние эндометрия.