Гипогонадизм у мужчин — причины и лечение¶

Гипогонадизм у мужчин — клинический синдром, обусловленный недостаточной продукцией андрогенов (прежде всего тестостерона) и/или нарушением сперматогенеза вследствие снижения функции яичек. Состояние может развиваться как из-за первичного поражения половых желёз, так и вследствие нарушений регуляции на уровне гипоталамуса и гипофиза. Различают врождённые и приобретённые формы, а также возрастной (поздний) гипогонадизм, связанный с естественным снижением уровня тестостерона у мужчин старшего возраста.

¶Классификация

По локализации нарушения выделяют три основных типа:

• Первичный (гипергонадотропный) — связан с поражением самих яичек; уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) повышен.
• Вторичный (гипогонадотропный) — вызван недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы; гонадотропины снижены или в норме.
• Смешанный — сочетает признаки обоих механизмов, например при старении или системных заболеваниях.

По времени возникновения различают допубертатный и постпубертатный гипогонадизм, что определяет клиническую картину.

¶Причины

Причины первичного гипогонадизма включают:

• генетические синдромы (синдром Клайнфельтера, синдром Нунан);
• крипторхизм и травмы яичек;
• орхит, в том числе после перенесённого паротита;
• лучевую и химиотерапию, токсическое воздействие;
• аутоиммунные и инфекционные поражения.

Вторичный гипогонадизм развивается при:

• опухолях гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиома);
• синдроме Каллмана и других врождённых дефицитах гонадотропин-рилизинг-гормона;
• черепно-мозговых травмах, облучении головы;
• приёме глюкокортикоидов, опиоидов, анаболических стероидов;
• хронических заболеваниях (сахарный диабет, ожирение, почечная и печёночная недостаточность).

Возрастной гипогонадизм связан с постепенным снижением продукции тестостерона, начиная примерно с 40–50 лет.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от возраста дебюта. При допубертатной форме наблюдаются недоразвитие наружных половых органов, отсутствие роста волос по мужскому типу, высокий голос, евнухоидные пропорции тела. При постпубертатной форме преобладают снижение либидо и эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы, остеопороз, анемия, депрессивные состояния, повышенная утомляемость, приливы.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине и лабораторных данных. Ключевые исследования:

• определение общего и свободного тестостерона в утренние часы (двукратно);
• уровни ЛГ, ФСГ, пролактина;
• спермограмма;
• МРТ головного мозга при подозрении на вторичную форму;
• денситометрия для оценки плотности костной ткани.

Диагноз подтверждается при стойком снижении тестостерона ниже референсных значений в сочетании с характерными симптомами.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию дефицита андрогенов.

Этиотропное лечение применяется при обратимых состояниях: отмена провоцирующих препаратов, лечение опухолей, коррекция сопутствующих заболеваний.

Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ) — основной метод при подтверждённом дефиците. Используются внутримышечные инъекции (эфиры тестостерона), трансдермальные гели, подкожные имплантаты. Препараты восстанавливают уровень гормона, улучшают самочувствие, либидо, плотность костей и состав тела.

Стимуляция гонадотропинами (ХГЧ, ФСГ) или препаратами гонадотропин-рилизинг-гормона показана при вторичном гипогонадизме и при желании сохранить фертильность, поскольку ЗТТ подавляет сперматогенез.

Вспомогательные меры включают коррекцию образа жизни: снижение массы тела, физическую активность, отказ от курения и алкоголя, лечение дефицита витамина D и кальция.

¶Прогноз и наблюдение

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: симптомы обратимы, снижается риск остеопороза и сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты, получающие заместительную терапию, нуждаются в регулярном контроле уровня тестостерона, гематокрита и простат-специфического антигена. Заместительная терапия противопоказана при раке предстательной железы и молочной железы, а также при неконтролируемой полицитемии.