Медикаментозное лечение поликистоза яичников¶

Поликистоз яичников (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) — эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением овуляции, гиперандрогенией и наличием множественных кист в яичниках. Медикаментозная терапия является основным методом коррекции симптомов и восстановления фертильности; выбор препаратов зависит от клинической картины, возраста пациентки и её репродуктивных планов.

¶Общие принципы терапии

Лечение СПКЯ не устраняет причину заболевания, а направлено на коррекцию отдельных нарушений: менструального цикла, гиперандрогении, инсулинорезистентности и метаболических расстройств. Препараты назначаются с учётом того, планирует ли пациентка беременность. Основные группы лекарственных средств включают гормональные контрацептивы, антиандрогены, инсулиносенситайзеры и индукторы овуляции.

¶Гормональные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — первая линия терапии у женщин, не планирующих беременность. Они регулируют менструальный цикл, снижают уровень андрогенов и уменьшают риск гиперплазии эндометрия.

Применяются комбинации эстрогена и прогестина. Предпочтение отдают прогестинам с антиандрогенным действием:

• Ципротерона ацетат — выраженный антиандрогенный эффект, снижает рост волос по мужскому типу и проявления акне.
• Дроспиренон — обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, применяется при отёках и повышении давления.
• Диеногест — эффективен при эндометриозе, сопутствующем СПКЯ.
• Десоgestrel и левоноргестрел — менее выраженное антиандрогенное действие.

КОК принимаются циклами; при этом важно учитывать противопоказания — тромбофилии, мигрень с аурой, курение у женщин старше 35 лет.

¶Антиандрогенные препараты

При выраженной гиперандрогении (гирсутизм, алопеция, акне) применяются антиандрогены, часто в сочетании с КОК:

• Спиронолактон — антагонист альдостерона и андрогенных рецепторов, снижает уровень тестостерона и уменьшает гирсутизм. Требует контроля калия в крови.
• Флутамид — нестероидный антиандроген, применяется ограниченно из-за гепатотоксичности.
• Финастерид — ингибитор 5-альфа-редуктазы, блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон. Противопоказан при планировании беременности.

Эффект антиандрогенов развивается медленно — в течение 3–6 месяцев.

¶Инсулиносенситайзеры

Инсулинорезистентность выявляется у значительной части пациенток с СПКЯ, поэтому применяются препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину:

• Метформин — бигуанид, снижает уровень глюкозы и инсулина, способствует восстановлению овуляции и нормализации цикла. Дозировка подбирается постепенно для уменьшения побочных эффектов со стороны ЖКТ.
• Инозитол (мио-инозитол и D-хиро-инозитол) — пищевая добавка, улучшающая чувствительность к инсулину и качество ооцитов; применяется как вспомогательное средство.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — применяются ограниченно из-за побочных эффектов.

Метформин особенно показан при избыточной массе тела и нарушении толерантности к глюкозе.

¶Индукторы овуляции

Для женщин, планирующих беременность, применяются препараты, стимулирующие созревание фолликулов:

• Кломифена цитрат — антиэстроген, первая линия индукции овуляции. Назначается с 5-го по 9-й день цикла; овуляция достигается примерно у 70–80 % пациенток.
• Летрозол — ингибитор ароматазы, всё чаще используется как препарат первой линии, особенно при ожирении; показывает более высокую частоту живорождений по сравнению с кломифеном.
• Гонадотропины (ФСГ, менопаузальный гонадотропин) — применяются при неэффективности пероральных средств, требуют УЗИ-мониторинга из-за риска многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников.
• Гонадотропин-рилизинг гормон (агонисты и антагонисты) — используются в протоколах ЭКО.

¶Вспомогательные средства

Дополнительно применяются:

• Витамин D — при дефиците, часто выявляемом при СПКЯ, его коррекция улучшает метаболические показатели.
• Оральные гипогликемические средства при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.
• Препараты для снижения массы тела — при ожирении, поскольку снижение веса на 5–10 % само по себе восстанавливает овуляцию у части пациенток.

¶Немедикаментозные методы

Медикаментозная терапия сочетается с изменением образа жизни: диетой с ограничением простых углеводов, регулярной физической активностью и снижением массы тела. Эти меры повышают эффективность лекарств и в ряде случаев позволяют уменьшить их дозировки.

¶Контроль и безопасность

Большинство препаратов требуют лабораторного контроля: метформин — функции почек и уровня витамина B12, спиронолактон — калия и креатинина, КОК — показателей свёртываемости при наличии факторов риска. Назначение и коррекция схемы проводятся врачом-эндокринологом или гинекологом; самолечение недопустимо, поскольку неправильный подбор препаратов может усугубить метаболические и гормональные нарушения.