Лечение сальмонеллёза у взрослых¶

Антибактериальные препараты для лечения сальмонеллёза у взрослых — группа лекарственных средств, применяемых для элиминации бактерий рода Salmonella из организма и купирования клинических проявлений вызванной ими инфекции. Сальмонеллёз относится к острым зоонозным кишечным инфекциям; у взрослых он чаще протекает в гастроинтестинальной форме, реже — в генерализованной (тифоподобной, септической) и бессимптомной (бактерионосительство). Выбор тактики — антибактериальной или патогенетической — определяется формой и тяжестью заболевания, а не самим фактом выделения возбудителя.

¶Общие принципы терапии

Ключевое положение современной клинической практики: при неосложнённом гастроинтестинальном сальмонеллёзе лёгкого и среднетяжёлого течения у взрослых антибиотики не показаны. Основу лечения составляют регидратация, диета и симптоматические средства. Антибактериальная терапия назначается при:

• тяжёлом течении с выраженной интоксикацией;
• генерализованных формах (тифоподобной, септической);
• длительном бактерионосительстве (особенно у работников пищевой промышленности и декретированных групп);
• сопутствующих иммунодефицитах, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, гемобластозах;
• возрасте старше 65 лет и наличии протезов, клапанов, сосудистых трансплантатов (риск метастатических очагов).

Необоснованное применение антибиотиков удлиняет срок бактериовыделения, повышает риск рецидивов и способствует росту резистентности.

¶Основные группы препаратов

¶Фторхинолоны

Длительное время оставались средствами первой линии. Применяются ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин (последний — преимущественно при кишечных формах, так как плохо проникает в кровь). Курс обычно составляет 5–7 суток при гастроинтестинальной форме и 10–14 суток при генерализованной. Ограничения: рост резистентности Salmonella spp., запрет при беременности и лактации, риск тендинопатий и поражения хрящевой ткани, удлинение интервала QT.

¶Цефалоспорины III поколения

Цефтриаксон и цефотаксим — препараты выбора при тяжёлых и генерализованных формах, а также у беременных и детей. Вводятся парентерально, что важно при нарушении всасывания в кишечнике. Цефтриаксон удобен режимом 1 раз в сутки. Цефоперазон, цефтазидим применяются реже.

¶Аминопенициллины и защищённые пенициллины

Ампициллин и амоксициллин исторически эффективны, однако резистентность к ним высока. Амоксициллин/клавуланат частично преодолевает устойчивость за счёт ингибитора бета-лактамаз. Используются при нетяжёлых формах и в амбулаторных условиях.

¶Макролиды и азолиды

Азитромицин применяется при непереносимости препаратов других групп, при лёгких формах и у беременных как альтернатива. Действует внутриклеточно, что значимо при персистенции возбудителя.

¶Другие средства

• Ко-тримоксазол — ранее широко применялся, сейчас эффективность ограничена из-за резистентности.
• Хлорамфеникол (левомицетин) — сохраняет значение при генерализованных формах в условиях ограниченных ресурсов, но токсичен (угнетение костного мозга).
• Тетрациклины (доксициклин) — резервные, при непереносимости основных групп.
• Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин) — резерв при тяжёлых госпитальных и осложнённых случаях, при подтверждённой полирезистентности.

¶Препараты при бактерионосительстве

Хроническое носительство трудно поддаётся эрадикации. Применяются длительные курсы (до 7–10 суток и более) фторхинолонов или амоксициллина/клавуланата под контролем повторных посевов. Санация не всегда достигается; при отсутствии клинических проявлений и профессиональных ограничений активная антибактериальная тактика не рекомендуется.

¶Патогенетическая и симптоматическая терапия

Независимо от этиотропного лечения проводятся:

Антиперистальтические препараты при сальмонеллёзе не применяются: замедление пассажа содержимого увеличивает всасывание токсинов и риск генерализации.

¶Проблема антибиотикорезистентности

Резистентность Salmonella к антимикробным препаратам — значимая глобальная проблема. Наиболее распространена устойчивость к ампициллину, хлорамфениколу, тетрациклину и ко-тримоксазолу. Мультирезистентные штаммы, в том числе продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), ограничивают применение цефалоспоринов и требуют назначения карбапенемов. В связи с этим перед началом терапии при генерализованных формах целесообразно бактериологическое исследование с определением чувствительности; при тяжёлом течении эмпирическое лечение начинают немедленно и корректируют по результатам антибиотикограммы.

¶Особые группы пациентов

• Беременные — предпочтительны цефтриаксон и азитромицин; фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны.
• Пациенты с иммуносупрессией — показана более длительная терапия и настороженность в отношении септических осложнений.
• Пожилые — повышен риск обезвоживания и летальности, требуется ранняя госпитализация.
• ВИЧ-инфицированные — высок риск рецидивирующего течения и внекишечных очагов.

¶Профилактика и прогноз

Специфическая вакцинация против сальмонеллёза у людей не разработана. Профилактика основана на санитарно-гигиенических мерах: термическая обработка мяса и яиц, раздельный инвентарь, контроль на пищевых производствах. Прогноз при неосложнённых формах благоприятный, выздоровление наступает в течение 3–7 суток. При генерализованных формах и сепсисе летальность выше, особенно без своевременной этиотропной терапии.