Ко-тримоксазол: комбинированный антибактериальный препарат¶

Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат широкого спектра действия, состоящий из двух действующих веществ: сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1. Относится к группе сульфаниламидов в сочетании с диаминопиримидином. Применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей, дыхательных путей, кожи и ряда других заболеваний. Известен также под торговыми наименованиями, наиболее распространённое из которых — Бисептол.

¶Состав и механизм действия

Препарат содержит два активных компонента, действующих на последовательные этапы метаболизма бактериальных клеток:

• Сульфаметоксазол — сульфаниламид средней продолжительности действия, конкурентно ингибирующий фермент дигидроптероатсинтетазу.
• Триметоприм — синтетическое производное диаминопиримидина, блокирующее дигидрофолатредуктазу.

Оба вещества нарушают синтез тетрагидрофолиевой кислоты — кофермента, необходимого для образования пуринов и нуклеиновых кислот. Сульфаметоксазол препятствует включению парааминобензойной кислоты (ПАБК) в предшественник фолиевой кислоты, а триметоприм блокирует следующий этап превращения. Такое последовательное двойное блокирование приводит к синергическому (потенцированному) антибактериальному эффекту: комбинация действует значительно сильнее, чем каждый компонент в отдельности. Именно поэтому препарат называют «потенцированным сульфаниламидом».

Бактерицидное действие развивается за счёт нарушения синтеза нуклеотидов и белков, что останавливает размножение и приводит к гибели микроорганизмов. Человеческие клетки не синтезируют фолаты самостоятельно (получают их из пищи), поэтому избирательная токсичность препарата в отношении бактерий относительно высока.

¶Спектр активности

Ко-тримоксазол активен в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:

• Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis;
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
• Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллин-резистентные штаммы);
• Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes;
• Pneumocystis jirovecii (возбудитель пневмоцистной пневмонии);
• Toxoplasma gondii, Nocardia spp., Stenotrophomonas maltophilia.

Препарат неактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa, энтерококков, микоплазм и большинства анаэробов. Устойчивость микроорганизмов к ко-тримоксазолу формируется медленно, однако в последние десятилетия отмечается рост резистентности, особенно среди госпитальных штаммов.

¶Применение

Основные показания к назначению:

Препарат выпускается в форме таблеток, суспензии для приёма внутрь и раствора для внутривенного введения. Дозировка зависит от типа инфекции, локализации процесса и состояния пациента. При тяжёлых инфекциях, вызванных Pneumocystis jirovecii, применяются высокие дозы под контролем врача.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции:

• тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита;
• кожная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация;
• головная боль, головокружение;
• нарушения со стороны крови: лейкопения, тромбоцитопения, реже — агранулоцитоз;
• повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия);
• кристаллурия при недостаточном потреблении жидкости.

Редко развиваются тяжёлые реакции: синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, гепатит, апластическая анемия.

Противопоказания включают:

• повышенную чувствительность к сульфаниламидам или триметоприму;
• выраженную печёночную и почечную недостаточность;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• беременность и период грудного вскармливания;
• детский возраст до 2 месяцев (за исключением отдельных случаев под строгим контролем);
• нарушения кроветворения.

С осторожностью назначают пожилым пациентам, при дефиците фолиевой кислоты, бронхиальной астме и заболеваниях щитовидной железы.

¶Лекарственные взаимодействия

Ко-тримоксазол усиливает действие непрямых антикоагулянтов (варфарина), повышая риск кровотечений. Повышает концентрацию фенитоина, что требует контроля его уровня в крови. Одновременное применение с метотрексатом увеличивает токсичность последнего. Совместный приём с калийсберегающими диуретиками и ингибиторами АПФ повышает риск гиперкалиемии. Антациды и препараты, закисляющие мочу, могут влиять на выведение компонентов.

¶История и значение

Сульфаниламиды были открыты в 1930-х годах и стали первыми системными антибактериальными средствами. Триметоприм синтезирован в 1960-х годах. Комбинация этих веществ была разработана в конце 1960-х и внедрена в клиническую практику в 1968 году. Синергизм позволил снизить дозы каждого компонента и уменьшить токсичность.

В 1980-х годах ко-тримоксазол стал препаратом выбора для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что существенно снизило смертность в этой группе. Широкое и длительное применение привело к росту резистентности, и в ряде регионов препарат утратил позиции препарата первой линии при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей, уступив место другим антибиотикам.

¶Особые указания

При длительном приёме необходим регулярный контроль картины крови, функции печени и почек, уровня калия. Пациентам рекомендуется поддерживать достаточное потребление жидкости для профилактики кристаллурии. Препарат не применяется для лечения вирусных инфекций, включая грипп и ОРВИ. Самолечение недопустимо из-за риска серьёзных побочных эффектов и формирования резистентности. Отпускается по рецепту врача.