Синдром Стивенса — Джонсона как тяжёлая кожная реакция¶

Синдром Стивенса — Джонсона — острая, потенциально угрожающая жизни токсико-аллергическая реакция, проявляющаяся обширным поражением кожи и слизистых оболочек с отслойкой эпидермиса. Относится к группе тяжёлых кожных нежелательных реакций (SCAR, от англ. severe cutaneous adverse reactions) наряду с токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН) и эозинофильной сыпью с системными симптомами (DRESS-синдром). В международной классификации синдром Стивенса — Джонсона и ТЭН рассматривают как единый спектр патологии, различающийся площадью отслойки кожи.

¶Определение и классификация

Критерием разграничения служит доля поражённой поверхности тела:

• Синдром Стивенса — Джонсона — отслойка эпидермиса менее 10 % площади тела;
• Перекрёстная форма — 10–30 %;
• Токсический эпидермальный некролиз — более 30 %.

При синдроме Стивенса — Джонсона преимущественно страдают слизистые оболочки (полости рта, глаз, мочеполовых путей), а поражение кожи менее выражено, чем при ТЭН. Летальность при синдроме составляет около 1–5 %, при ТЭН достигает 25–30 %.

¶Причины

Наиболее частая причина — приём лекарственных препаратов. Среди «высокорисковых» средств:

Реже триггерами выступают инфекции (Mycoplasma pneumoniae, вирусы герпеса, ВИЧ), вакцинация и злокачественные новообразования. У части пациентов причина остаётся неустановленной (идиопатическая форма).

¶Патогенез

В основе лежит иммуноопосредованный цитотоксический ответ: лекарственный метаболит образует комплекс с белками клеток эпидермиса, который распознаётся T-лимфоцитами. Активированные цитотоксические T-клетки выделяют перфорин, гранзим B и Fas-лиганд, запуская апоптоз кератиноцитов. Массовая гибель клеток базального слоя приводит к отслойке эпидермиса от дермы. Важную роль играет генетическая предрасположенность — носительство аллелей HLA-B15:02 (карбамазепин) и HLA-B58:01 (аллопуринол), особенно в азиатских популяциях.

¶Клиническая картина

Заболевание начинается остро, часто с продромального периода: лихорадка, недомогание, боль в горле, жжение кожи. Затем появляются:

• болезненные эритематозные пятна и папулы, быстро сливающиеся;
• «мишеневидные» элементы с тёмным центром;
• пузыри и эрозии, положительный симптом Никольского;
• эрозивный стоматит, конъюнктивит, уретрит, поражение половых органов.

Возможны системные проявления: нарушение водно-электролитного баланса, поражение печени, почек, лёгких.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают клинически и подтверждают биопсией кожи: выявляют некроз кератиноцитов, субэпидермальные пузыри, скудный воспалительный инфильтр. Дифференциальную диагностику проводят с ТЭН, DRESS-синдромом, пузырчаткой, многоформной эритемой. Прогноз оценивают по шкале SCORTEN, учитывающей возраст, площадь поражения, уровень мочевины, глюкозы, бикарбонатов и частоту сердечных сокращений.

¶Лечение

Главный шаг — немедленная отмена подозреваемого препарата. Далее применяют:

• инфузионную терапию и нутритивную поддержку;
• уход за раневой поверхностью как при ожогах;
• системные глюкокортикостероиды (эффективность дискутируется);
• внутривенный иммуноглобулин;
• циклоспорин, этанерцепт — при тяжёлом течении.

Пациентов госпитализируют, при обширном поражении — в ожоговое или реанимационное отделение.

¶Профилактика

Профилактика основана на фармакогенетическом тестировании перед назначением препаратов высокого риска (карбамазепин, аллопуринол) и на внесении сведений о непереносимости в медицинскую документацию. Повторное назначение препарата-триггера недопустимо.