DRESS-синдром: лекарственная реакция¶

DRESS-синдром (от англ. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms — лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) — тяжёлая, потенциально опасная для жизни реакция гиперчувствительности, развивающаяся отсроченно после приёма некоторых лекарственных препаратов. Характеризуется триадой признаков: распространённая кожная сыпь, гематологические нарушения (эозинофилия, атипичные лимфоциты) и поражение внутренних органов. В литературе также известен как синдром гиперчувствительности, индуцированный лекарствами (DIHS).

¶История и терминология

Первые описания реакции относятся к 1930-м годам, когда были отмечены тяжёлые системные реакции на противосудорожные средства. Термин DRESS предложен в 1996 году в рамках классификации тяжёлых кожных нежелательных реакций. Ранее состояние фигурировало под названиями «синдром гиперчувствительности к фенитоину» и «мононуклеозоподобный синдром». Современные диагностические критерии (в частности, шкала RegiSCAR) позволяют отличать DRESS от синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза.

¶Причины

Наиболее частые триггеры:

• ароматические противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин, ламотриджин, фенобарбитал);
• сульфонамиды и другие антибактериальные препараты (сульфаметоксазол, миноциклин, ванкомицин);
• аллопуринол;
• некоторые противовирусные средства (абакавир, невирапин);
• реже — нестероидные противовоспалительные препараты и другие группы.

Латентный период между началом приёма препарата и появлением симптомов обычно составляет от двух до восьми недель, что отличает DRESS от немедленных аллергических реакций.

¶Патогенез

В основе лежит иммуноопосредованный механизм. Предполагается участие реактивации герпесвирусов (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа), что объясняет волнообразное течение и системность поражения. Определённую роль играют генетическая предрасположенность (например, связь аллопуринол-индуцированного DRESS с аллелем HLA-B*58:01) и накопление реактивных метаболитов препарата при недостаточности ферментов детоксикации.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно:

• лихорадка, недомогание, увеличение лимфатических узлов;
• распространённая макулопапулёзная сыпь, часто сливающаяся, с отёком лица;
• поражение внутренних органов — печени (гепатит, наиболее часто), почек, лёгких, сердца, щитовидной железы, поджелудочной железы;
• изменения крови: выраженная эозинофилия, атипичные лимфоциты, иногда лейкоцитоз.

Тяжесть варьирует от умеренной до фульминантной с полиорганной недостаточностью. Летальность, по разным оценкам, достигает 5–10 %.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают клинически с учётом временной связи с приёмом препарата, исключения инфекций и других реакций. Используют критерии RegiSCAR, оценивающие лихорадку, лимфаденопатию, характер сыпи, эозинофилию, атипичные лимфоциты и вовлечение органов. Лабораторный мониторинг включает печёночные и почечные пробы, общий анализ крови, исследование на герпесвирусы.

¶Лечение

Основные меры:

• немедленная отмена подозреваемого препарата;
• системные глюкокортикостероиды (при тяжёлом течении), с медленным снижением дозы во избежание рецидива;
• симптоматическая терапия, инфузионная поддержка, коррекция электролитных нарушений;
• при герпесвирусной реактивации обсуждается применение противовирусных средств.

Повторное назначение препарата-триггера противопоказано. Пациентам рекомендуется носить информацию о перенесённой реакции и предупреждать медицинских работников.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и отмене препарата прогноз благоприятный, однако восстановление может занимать недели и месяцы. Возможны аутоиммунные последствия — тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа. Рецидивы чаще связаны с перекрёстной реактивностью между структурно близкими препаратами.