Тромбоцитопения: причины и проявления¶

Тромбоцитопения — патологическое состояние, характеризующееся снижением числа тромбоцитов в периферической крови ниже нормального уровня. У взрослых и детей старше года ориентировочной нижней границей нормы считают 150 × 10⁹/л; у новорождённых показатели выше и постепенно снижаются в течение первых недель жизни. Тромбоциты (кровяные пластинки) — безъядерные фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга, обеспечивающие первичный гемостаз: адгезию, агрегацию и формирование тромба при повреждении сосудистой стенки. Их дефицит повышает риск кровотечений, однако выраженность геморрагического синдрома зависит не только от количества, но и от функциональной полноценности пластинок.

¶Механизмы развития

Выделяют три основных механизма:

• Нарушение продукции — угнетение мегакариоцитопоэза в костном мозге.
• Повышенное разрушение — иммунное или неиммунное уничтожение тромбоцитов на периферии.
• Повышенное потребление и секвестрация — массивное расходование при тромбообразовании либо депонирование в селезёнке.

Нередко механизмы сочетаются, что затрудняет диагностику.

¶Причины

¶Снижение образования пластинок

К этой группе относят апластическую анемию, миелодиспластические синдромы, лейкозы, метастазы опухолей в костный мозг, миелофиброз. Тромбоцитопению вызывают лучевая и химиотерапия, приём цитостатиков, тиазидных диуретиков, этанола, дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты. Редкие наследственные формы связаны с мутациями генов, отвечающих за созревание мегакариоцитов.

¶Повышенное разрушение

Наиболее частая приобретённая форма — иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), при которой антитела к гликопротеинам мембраны пластинок ускоряют их гибель в селезёнке. Разрушение усиливается при системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме, лимфопролиферативных заболеваниях, ВИЧ-инфекции, гепатитах B и C, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции. Лекарственно-индуцированные формы связывают с гепарином (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), хинином, сульфаниламидами, вальпроевой кислотой. Неиммунное разрушение наблюдается при механическом повреждении пластинок протезами клапанов сердца, при гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и ДВС-синдроме.

¶Перераспределение и разведение

Спленомегалия любого генеза (цирроз печени, портальная гипертензия, гематологические болезни) приводит к депонированию до трети и более тромбоцитов в селезёнке. Массивные трансфузии и инфузионная терапия вызывают так называемую тромбоцитопению разведения.

¶Проявления

Клиническая картина определяется глубиной тромбоцитопении и сопутствующей патологией. При умеренном снижении (50–150 × 10⁹/л) симптомы часто отсутствуют. Опасность нарастает при падении ниже 50 × 10⁹/л, а при уровне менее 20 × 10⁹/л возникают спонтанные кровотечения.

Типичные признаки:

• петехии и экхимозы на коже, преимущественно на конечностях и туловище;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
• меноррагии и метроррагии у женщин;
• кровь в моче, желудочно-кишечные кровотечения;
• удлинение времени кровотечения при нормальных показателях свёртывания плазмы.

Наиболее грозное осложнение — внутричерепное кровоизлияние, развивающееся при критическом снижении числа пластинок. Для ИТП характерно изолированное снижение тромбоцитов без признаков тромбоза; напротив, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и ДВС-синдроме тромбоцитопения сочетается с микроангиопатической гемолитической анемией, неврологической симптоматикой и поражением почек.

¶Диагностические подходы

Обязателен общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов и изучением мазка для исключения ложной тромбоцитопении, вызванной агрегацией пластинок в пробирке с ЭДТА. Дополнительно выполняют коагулограмму, исследование уровня фибриногена, D-димера, печёночных проб, серологические тесты на вирусные инфекции, определение антинуклеарных антител. Ключевой метод — пункция костного мозга: при ИТП число мегакариоцитов нормально или повышено, при аплазии и лейкозах — снижено либо выявляются бластные клетки.

¶Принципы коррекции

Тактика зависит от причины и выраженности кровоточивости. При ИТП применяют глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин, анти-D-иммуноглобулин, агонисты рецепторов тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг), при тяжёлом течении — спленэктомию. Трансфузии тромбоцитарной массы показаны при критических уровнях и активном кровотечении. При вторичных формах первостепенно лечение основного заболевания и отмена провоцирующего препарата. Пациентам рекомендуют избегать приёма ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов, ограничить травмоопасные виды активности.