Портальная гипертензия при циррозе печени¶

Портальная гипертензия при циррозе печени — синдром стойкого повышения давления в системе воротной вены, развивающийся как осложнение цирроза и связанный с нарушением архитектоники печени и сопротивлением кровотоку. Нормальное давление в воротной вене составляет 5–10 мм рт. ст.; клинически значимым считается повышение градиента печёночного венозного давления (ГПВД) выше 10–12 мм рт. ст., при котором возникают варикозное расширение вен и асцит.

¶Патогенез

В основе лежат два механизма. Первый — механический: фиброз и узловая регенерация деформируют синусоиды и сдавливают венулы, повышая внутрипечёночное сопротивление. Второй — динамический: снижение продукции оксида азота и дисбаланс вазоактивных медиаторов вызывают спазм синусоидальных клеток и усиливают сопротивление. Параллельно развивается спланхническая вазодилатация с гипердинамическим типом кровообращения, что дополнительно увеличивает приток крови к воротной системе и замыкает порочный круг.

¶Клинические проявления

• Варикозное расширение вен пищевода и желудка — наиболее опасное следствие, риск кровотечения резко возрастает при ГПВД выше 12 мм рт. ст.
• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости вследствие гипоальбуминемии, задержки натрия и повышения гидростатического давления.
• Спленомегалия и гиперспленизм с тромбоцитопенией и лейкопенией.
• Печёночная энцефалопатия, связанная с шунтированием крови мимо печени.
• Портальная гипертензивная гастропатия и колопатии.

¶Классификация

По локализации блока выделяют предпечёночную, внутрипечёночную (при циррозе — синусоидальную и постсинусоидальную) и постпечёночную формы. По стадии — компенсированную, с варикозом без кровотечений и декомпенсированную с кровотечениями и асцитом.

¶Диагностика

Ключевые методы — эзофагогастродуоденоскопия для оценки вен пищевода, ультразвуковое исследование с допплерографией (расширение воротной вены, снижение скорости кровотока), измерение ГПВД, а также лабораторные тесты функции печени по шкале Чайлд — Пью и MELD.

¶Лечение

Терапия направлена на снижение портального давления и профилактику кровотечений. Применяются неселективные бета-блокаторы (пропранолол, карведилол), вазопрессин и его аналоги, эндоскопическое лигирование или склеротерапия вен. При рефрактерном асците — диуретики, парацентез, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS). Радикальным решением остаётся трансплантация печени.

¶Прогноз

Прогноз определяется стадией цирроза и наличием кровотечений: после первого эпизода варикозного кровотечения летальность достигает 15–20 %. Своевременная профилактика и устранение причины цирроза существенно улучшают выживаемость.