Печёночная энцефалопатия — поражение мозга при циррозе¶

Печёночная энцефалопатия — это обратимое нейропсихическое расстройство, возникающее вследствие печёночной недостаточности или портосистемного шунтирования крови и проявляющееся широким спектром нарушений сознания, интеллекта, поведения и двигательных функций. Состояние развивается, когда печень утрачивает способность обезвреживать токсичные метаболиты, в первую очередь аммиак, которые накапливаются в крови и воздействуют на центральную нервную систему. Наиболее часто печёночная энцефалопатия (ПЭ) сопутствует циррозу печени — финальной стадии хронических диффузных заболеваний органа.

¶Механизм развития

Ключевым звеном патогенеза считается гипераммониемия. В норме аммиак, образующийся в кишечнике при расщеплении белков и мочевины бактериями, поступает по воротной вене в печень и превращается в мочевину и глутамин. При циррозе гепатоциты погибают, а кровоток обходит орган по коллатералям — портосистемным шунтам. В результате аммиак минует печень и достигает мозга, где нарушает цикл синтеза глутамата и глутамина, повышает осмотическое давление в астроцитах, вызывает их отёк и изменение нейротрансмиссии.

Дополнительную роль играют:

• меркаптаны и короткоцепочечные жирные кислоты — продукты бактериального метаболизма;
• ложные нейротрансмиттеры (октопамин, фенилэтаноламин), вытесняющие дофамин и норадреналин;
• повышение уровня ароматических аминокислот на фоне снижения разветвлённых;
• системное воспаление и оксидативный стресс, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера;
• электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, алкалоз).

¶Провоцирующие факторы

У пациента с циррозом энцефалопатия часто возникает не спонтанно, а под действием триггеров:

¶Клиническая картина и стадии

Выделяют четыре стадии по Вест-Хейвенской классификации.

• I стадия — лёгкие нарушения: снижение внимания, эйфория или апатия, нарушение сна, замедление мышления. Астериксис (хлопающий тремор кистей) может отсутствовать.
• II стадия — сонливость, дезориентация во времени, неадекватное поведение, отчётливый астериксис, монотонная речь.
• III стадия — сопор, дезориентация в пространстве, выраженная спутанность, гиперрефлексия, мышечная ригидность.
• IV стадия — кома, отсутствие реакции на раздражители, возможны судороги и decerebrate-поза.

Отдельно выделяют минимальную (субклиническую) ПЭ: при нормальном неврологическом статусе выявляются лишь тонкие когнитивные дефекты при психометрическом тестировании, что повышает риск ДТП и снижает качество жизни.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически у пациента с подтверждённым циррозом при исключении других причин энцефалопатии. Лабораторно определяют:

• уровень аммиака в крови (венозная проба; корреляция с тяжестью не всегда строгая);
• печёночные пробы, электролиты, креатинин, глюкозу;
• исключение инфекций, кровотечений, дегидратации.

Инструментальные и психометрические методы: тест связи чисел, тест рисования линий, электроэнцефалография (замедление альфа-ритма, трёхфазные волны), МРТ (гиперинтенсивность базальных ганглиев при T1-взвешивании). Шкалы для оценки тяжести — Child-Pugh и MELD, а также шкала Глазго для уровня сознания.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение триггеров и снижение продукции аммиака в кишечнике.

• Лактулоза — синтетический дисахарид, подкисляющий содержимое толстой кишки и ускоряющий транзит; препарат первой линии.
• Рифаксимин — невсасывающийся антибиотик, подавляющий аммиакпродуцирующую флору; применяется как монотерапия или в комбинации с лактулозой.
• L-орнитин-L-аспартат — стимулирует синтез мочевины и глутамина.
• Коррекция электролитов, лечение инфекций, остановка кровотечения.
• Диета — умеренное ограничение белка не рекомендуется; предпочтительны растительные и молочные белки, дробное питание.
• Трансплантация печени — радикальный метод при терминальной стадии и рецидивирующей ПЭ.

¶Прогноз

Печёночная энцефалопатия обратима при устранении провоцирующего фактора, однако каждый эпизод ухудшает прогноз. Наличие ПЭ — один из критериев декомпенсации цирроза и показание к рассмотрению вопроса о трансплантации. Без лечения прогрессирует до комы и летального исхода.