Гипонатриемия: причины и клинические проявления¶

Гипонатриемия — состояние, при котором концентрация натрия в сыворотке крови опускается ниже 135 ммоль/л. Это наиболее часто встречающееся нарушение электролитного баланса в клинической практике, регистрируемое как у госпитализированных, так и у амбулаторных пациентов. Гипонатриемия отражает преимущественно нарушение водного обмена, а не абсолютный дефицит натрия: в большинстве случаев организм содержит избыток воды относительно растворённых в ней солей.

¶Физиологические основы

Натрий — основной внеклеточный катион, определяющий осмоляльность плазмы и объём внеклеточной жидкости. Его концентрацию регулируют антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин), выделяемый гипоталамусом и действующий на собирательные трубочки почек, а также механизмы жажды и ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Гипонатриемия развивается, когда поступление воды превышает способность почек её выводить, либо когда натрий теряется быстрее воды.

¶Классификация

По объёму внеклеточной жидкости выделяют три варианта:

• Гиповолемическая — потери натрия и воды с преобладанием потерь натрия.
• Эуволемическая — нормальный объём при избытке общей воды.
• Гиперволемическая — задержка воды при отёках и асците.

По скорости развития различают острую (менее 48 часов) и хроническую формы; по степени тяжести — лёгкую (130–134 ммоль/л), умеренную (125–129) и тяжёлую (менее 125).

¶Причины

Потери натрия. Желудочно-кишечные потери при рвоте, диарее, кишечных свищах, приёме слабительных. Почечные потери — при приёме диуретиков (особенно тиазидов), сольтеряющей нефропатии, недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона), тубулоинтерстициальных поражениях. Внепочечные потери — при ожогах, обильном потоотделении, кровопотере.

Задержка воды. Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) — наиболее частая причина эуволемической гипонатриемии; наблюдается при заболеваниях лёгких, опухолях, поражениях центральной нервной системы, приёме ряда лекарств (антидепрессанты, карбамазепин, опиоиды). К этой группе относят гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность.

Гиперволемические состояния. Хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром — при них снижается эффективный артериальный объём, что стимулирует неосмотическую секрецию АДГ.

Избыточное поступление воды. Психогенная полидипсия, избыточное потребление жидкости при интенсивных физических нагрузках, первичная полидипсия.

Ятрогенные и прочие факторы. Введение гипотонических растворов, послеоперационный период, применение некоторых цитостатиков.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит главным образом от скорости снижения натрия, а не от его абсолютного уровня. При медленном развитии (хроническая форма) мозг адаптируется, и жалобы могут отсутствовать даже при выраженной гипонатриемии.

При умеренном снижении возникают:

• головная боль, тошнота, слабость;
• снижение аппетита, мышечные судороги;
• нарушение концентрации внимания, раздражительность.

При тяжёлой и острой гипонатриемии развивается отёк головного мозга с угнетением сознания, спутанностью, судорогами, комой, возможен летальный исход. Особенно опасна острая послеоперационная гипонатриемия и быстрое снижение уровня ниже 120 ммоль/л.

¶Диагностика

Определяют сывороточный натрий, осмоляльность плазмы и мочи, концентрацию натрия в моче, оценивают волемический статус, функцию щитовидной железы и надпочечников. Различия осмоляльности мочи и натрийуреза помогают разграничить СНАДГ, почечные и внепочечные потери.

¶Лечение

Тактика определяется тяжестью, скоростью развития и волемическим статусом. При тяжёлых симптомах применяют гипертонический раствор натрия хлорида с осторожной коррекцией — не более 8–10 ммоль/л за сутки, чтобы избежать осмотического демиелинизирующего синдрома. При гиповолемии восполняют объём изотоническим раствором, при СНАДГ ограничивают жидкость, при гиперволемии сочетают диуретики с ограничением воды. Обязательна отмена препаратов, провоцирующих состояние.