Гипераммониемия: симптомы и терапия¶

Гипераммониемия — патологическое состояние, характеризующееся повышенной концентрацией аммиака (NH₃) в плазме крови. В норме уровень аммиака у взрослых не превышает 30–50 мкмоль/л; превышение этого порога оказывает токсическое действие прежде всего на центральную нервную систему. Состояние может развиваться остро или хронически и является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, отражающим нарушение обмена азота в организме.

¶Метаболические основы

Аммиак образуется главным образом в кишечнике при бактериальном расщеплении белков и мочевины, а также в мышцах при дезаминировании аминокислот. В норме он обезвреживается в печени в цикле мочевины (цикл Кребса — Гензелейта) и частично выводится почками в виде аммонийных солей. Ключевые ферменты цикла — карбамоилфосфатсинтетаза I, орнитинтранскарбамоилаза, аргининосукцинатсинтетаза, аргининосукцинатлиаза и аргиназа. Нарушение любого звена ведёт к накоплению аммиака.

¶Причины

Причины гипераммониемии делят на несколько групп:

• Печёночные — цирроз, острая печёночная недостаточность, портосистемное шунтирование; наиболее частая причина у взрослых.
• Врождённые энзимопатии — дефекты ферментов цикла мочевины (например, недостаточность орнитинтранскарбамоилазы), а также органические ацидурии.
• Почечные — нарушения экскреции аммония.
• Ятрогенные и прочие — приём вальпроевой кислоты, массивное желудочно-кишечное кровотечение, тяжёлые инфекции, парентеральное питание.

У новорождённых наследственные формы проявляются в первые дни жизни и требуют неотложной помощи.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от скорости нарастания и абсолютного уровня аммиака. Выделяют стадии по степени тяжести:

Хроническая гипераммониемия при циррозе проявляется печёночной энцефалопатией: нарушением внимания, изменением личности, «хлопающим» тремором, нарушениями сна. У детей раннего возраста возможны отставание в развитии, рвота, отказ от еды.

¶Диагностика

Основной метод — определение уровня аммиака в венозной крови, взятой без жгута и немедленно охлаждённой. Дополнительно проводят биохимический анализ (печёночные пробы, глюкоза, лактат), газовый состав крови, определяют аминокислоты плазмы и органические кислоты мочи. При подозрении на наследственный дефект выполняют молекулярно-генетическое исследование. Дифференциальную диагностику проводят с энцефалитом, гипогликемией, отравлениями.

¶Терапия

Лечение направлено на снижение продукции аммиака, ускорение его выведения и коррекцию основного заболевания.

¶Диета и ограничение субстрата

Ограничивают белок до 0,6–1,0 г/кг в сутки с постепенным увеличением; применяют смеси с разветвлёнными аминокислотами. Исключают желудочно-кишечные кровотечения и запоры.

¶Медикаментозное снижение аммиака

• Лактулоза — осмотическое слабительное, снижающее pH в кишечнике и уменьшающее всасывание аммиака.
• Рифаксимин — неабсорбируемый антибиотик, подавляющий аммиакпродуцирующую флору.
• L-орнитин-L-аспартат — стимулирует синтез мочевины и глутамина.
• Бензоат натрия и фенилбутират — «ловушки» азота, выводящие его в обход цикла мочевины.
• Аргинин — при дефиците промежуточных метаболитов.

¶Экстренные меры

При уровне аммиака выше 200 мкмоль/л или признаках отёка мозга показаны гемодиализ или непрерывная вено-венозная гемофильтрация. При наследственных энзимопатиях рассматривают трансплантацию печени. В острых случаях применяют инфузию глюкозы, коррекцию электролитов, седацию и защиту дыхательных путей.

¶Контроль и прогноз

Мониторинг аммиака проводят каждые 4–6 часов в остром периоде. Прогноз зависит от причины: при своевременной терапии обратимых форм возможно полное восстановление; при необратимых дефектах цикла мочевины без трансплантации прогноз серьёзный.