Желудочно-кишечные кровотечения: причины и лечение¶

Желудочно-кишечное кровотечение — это истечение крови в просвет пищеварительного тракта, возникающее при повреждении сосудов стенки желудка, пищевода, кишечника или при нарушениях свёртываемости крови. Состояние относится к неотложным: оно может проявляться кровавой рвотой, чёрным дёгтеобразным стулом (меленой) или скрытой кровопотерей, приводящей к анемии. По локализации выделяют кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и из нижних (тонкая и толстая кишка). Верхние встречаются заметно чаще.

¶Причины

Причины делят на язвенные и неязвенные, а также на связанные с локальным повреждением стенки и с системными нарушениями гемостаза.

¶Верхние отделы

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина, на неё приходится значительная доля всех случаев.
• Эрозивный гастрит и эзофагит, в том числе вызванные приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Варикозно расширенные вены пищевода при циррозе печени — опасны массивной кровопотерей.
• Синдром Маллори — Вейсса — продольные разрывы слизистой в месте перехода пищевода в желудок, обычно после сильной рвоты.
• Опухоли желудка и пищевода, распадающиеся новообразования.
• Язва Дьелафуа — аномально крупная артерия в подслизистом слое.

¶Нижние отделы

• Геморрой и анальные трещины — частые, но обычно умеренные источники.
• Дивертикулёз толстой кишки и дивертикулит.
• Полипы и колоректальный рак.
• Воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит, болезнь Крона.
• Ангиодисплазии — сосудистые мальформации слизистой.

¶Системные причины

Нарушения свёртываемости (тромбоцитопении, гемофилии, приём антикоагулянтов), а также тяжёлые состояния — ожоги, сепсис, шок — могут провоцировать стрессовые эрозии и язвы.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от скорости и объёма кровопотери. Характерны:

• рвота алой кровью или «кофейной гущей»;
• мелена — чёрный, липкий, зловонный стул;
• при кровотечении из нижних отделов — примесь алой крови в кале;
• слабость, головокружение, шум в ушах, бледность;
• тахикардия, снижение артериального давления, холодный пот при значительной потере крови.

При медленной, скрытой кровопотере единственным признаком может быть железодефицитная анемия.

¶Диагностика

Обследование проводят в условиях стационара, поскольку состояние требует срочности.

При неясном источнике применяют капсульную эндоскопию и ангиографию.

¶Лечение

Терапия направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери и устранение причины.

¶Неотложная помощь

Обеспечивают венозный доступ, инфузионную терапию для стабилизации гемодинамики, при необходимости — переливание крови и плазмы. Пациента госпитализируют, соблюдают постельный режим и голод.

¶Эндоскопические методы

Основной способ остановки — эндоскопическая коагуляция: клипирование, инъекции сосудосуживающих средств, термокоагуляция, лигирование варикозных вен.

¶Медикаментозное лечение

• Ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности и заживления язв.
• Вазопрессин и аналоги соматостатина при варикозном кровотечении.
• Препараты, повышающие свёртываемость, при коагулопатиях.
• Отмена или коррекция дозы антикоагулянтов и НПВС.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности эндоскопии и продолжающемся кровотечении выполняют оперативное вмешательство: ушивание язвы, резекцию участка кишки, иссечение источника.

¶Прогноз и профилактика

Исход зависит от объёма кровопотери, возраста и сопутствующих заболеваний. Раннее обращение и своевременная эндоскопия существенно улучшают прогноз. Профилактика включает лечение язвенной болезни, контроль приёма НПВС и антикоагулянтов, отказ от алкоголя, своевременное обследование при анемии и диспансерное наблюдение пациентов с циррозом и заболеваниями кишечника.