Миелофиброз — заболевание костного мозга¶

Миелофиброз — хроническое миелопролиферативное новообразование, при котором в костном мозге разрастается фиброзная ткань, замещающая нормальные кроветворные клетки. Заболевание относится к группе Ph-негативных миелопролиферативных новообразований наряду с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией. Характеризуется прогрессирующим фиброзом костного мозга, нарушением кроветворения и развитием экстрамедуллярного гемопоэза — очагов кроветворения вне костного мозга, чаще всего в селезёнке и печени.

¶История изучения

Первое описание болезни принадлежит французскому врачу Гюставу Рути, который в 1879 году описал пациентов с увеличением селезёнки и изменениями крови. Термин «миелофиброз» закрепился в медицинской литературе в XX веке. В 2005 году были выявлены ключевые молекулярные механизмы патогенеза, в частности мутация гена JAK2 (JAK2 V617F), обнаруживаемая примерно у половины пациентов. Позднее описаны мутации в генах CALR и MPL.

¶Классификация

Различают две основные формы:

• Первичный миелофиброз — самостоятельное заболевание, развивающееся без предшествующей патологии.
• Вторичный миелофиброз — следствие других миелопролиферативных заболеваний, например истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии.

Отдельно выделяют так называемый префибротический миелофиброз, при котором фиброз костного мозга ещё слабо выражен, но уже присутствуют характерные изменения крови.

¶Эпидемиология

Заболевание встречается относительно редко: распространённость оценивается примерно в 0,5–1 случай на 100 тысяч населения в год. Чаще болеют люди старше 60 лет, мужчины и женщины поражаются с сопоставимой частотой. У детей миелофиброз практически не встречается.

¶Патогенез

В основе болезни лежит клональная пролиферация патологических стволовых клеток, которые выделяют факторы роста, стимулирующие фибробласты. Активированные фибробласты синтезируют коллаген и другую соединительную ткань, постепенно замещающую гемопоэтическую ткань. Это приводит к недостаточности костного мозга и компенсаторному кроветворению в селезёнке и печени.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно. Типичны:

• слабость, утомляемость, одышка;
• увеличение селезёнки (спленомегалия), иногда значительное, с чувством тяжести в левом подреберье;
• увеличение печени;
• бледность, склонность к кровоточивости, инфекции;
• лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость.

В анализах крови выявляются анемия, изменения лейкоцитов и тромбоцитов, характерны «слёзные» эритроциты (дакриоциты). В костном мозге при биопсии обнаруживают фиброз, иногда выраженный настолько, что получить аспират не удаётся («сухая пункция»).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, анализа крови, трепанобиопсии костного мозга и молекулярно-генетического исследования на мутации JAK2, CALR и MPL. Важно исключить другие причины фиброза костного мозга — метастазы опухолей, туберкулёз, воздействие токсинов.

¶Лечение

Полного излечения не существует. Терапия направлена на контроль симптомов и замедление прогрессирования:

• ингибиторы JAK (руксолитиниб, федратиниб) уменьшают размеры селезёнки и облегчают симптомы;
• гидроксикарбамид применяется для контроля числа клеток крови;
• глюкокортикоиды, андрогены, препараты эритропоэтина — при анемии;
• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод, способный привести к длительной ремиссии, но применима ограниченно из-за возраста пациентов и рисков.

¶Прогноз

Течение вариабельно: у части больных болезнь прогрессирует медленно в течение многих лет, у других быстро переходит в острый миелоидный лейкоз. Медианная выживаемость составляет от 3 до 6 лет, при этом примерно у 10–20 % пациентов развивается трансформация в острый лейкоз. Для оценки прогноза применяются международные шкалы, учитывающие возраст, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и бластов.