Острый миелоидный лейкоз у взрослых¶

Острый миелоидный лейкоз у взрослых — злокачественное заболевание системы крови, при котором в костном мозге происходит неконтролируемое размножение незрелых миелоидных клеток (бластов), вытесняющих нормальные ростки кроветворения. Относится к группе острых лейкозов и является наиболее распространённым острым лейкозом у взрослых, составляя около 80 % случаев острых лейкозов в этой возрастной группе. Медиана возраста на момент постановки диагноза — около 65–70 лет.

¶Эпидемиология

Заболеваемость острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) растёт с возрастом: у лиц старше 60 лет она в несколько раз выше, чем у молодых. В целом заболеваемость составляет примерно 3–5 случаев на 100 тысяч населения в год. У детей ОМЛ встречается реже, чем острый лимфобластный лейкоз, тогда как у взрослых соотношение обратное.

¶Этиология и факторы риска

В большинстве случаев точная причина не установлена. К доказанным факторам риска относят:

• ионизирующее излучение (в том числе лучевая терапия в анамнезе);
• предшествующую химиотерапию алкилирующими препаратами или ингибиторами топоизомеразы II (так называемый терапия-ассоциированный ОМЛ);
• длительный контакт с бензолом и некоторыми органическими растворителями;
• курение;
• предшествующие заболевания крови — миелодиспластический синдром, миелопролиферативные новообразования;
• наследственные синдромы (например, синдром Дауна, анемия Фанкони);
• наличие определённых соматических мутаций (в генах FLT3, NPM1, DNMT3A, IDH1/2, CEBPA и других).

¶Классификация

Современная классификация ВОЗ (пересмотр 2016 и 2022 годов) делит ОМЛ на подгруппы по цитогенетическим и молекулярно-генетическим признакам, поскольку они определяют прогноз и выбор терапии. Выделяют, в частности:

• ОМЛ с транслокациями, затрагивающими RUNX1, CBFB, PML-RARA (острый промиелоцитарный лейкоз), KMT2A;
• ОМЛ с мутациями NPM1, CEBPA, FLT3;
• ОМЛ, связанный с миелодисплазией;
• терапия-ассоциированный ОМЛ.

Острый промиелоцитарный лейкоз выделяется особо из-за высокой эффективности дифференцирующей терапии (третиноин, арсена триоксид).

¶Клиническая картина

Симптомы отражают недостаточность нормального кроветворения:

• анемия — слабость, бледность, одышка;
• тромбоцитопения — кровоточивость, петехии, гематомы;
• нейтропения — лихорадка, инфекции;
• инфильтрация органов — увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов, гиперплазия дёсен, поражение кожи и центральной нервной системы;
• лейкостаз при очень высоком числе бластов — нарушение сознания, дыхательная недостаточность.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают по результатам:

• общего анализа крови (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, бласты в периферической крови);
• миелограммы — доля бластов в костном мозге обычно ≥ 20 %;
• иммунофенотипирования (проточная цитометрия) для подтверждения миелоидной природы бластов;
• цитогенетического и молекулярно-генетического исследования (кариотип, FISH, ПЦР, секвенирование);
• люмбальной пункции при подозрении на поражение ЦНС.

¶Лечение

Терапия зависит от возраста, общего состояния и генетического профиля опухоли. Основные подходы:

• индукционная химиотерапия (например, схема «7+3» — цитарабин и антрациклин);
• консолидация: дополнительные курсы химиотерапии либо аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при высоком риске рецидива;
• таргетные препараты: ингибиторы FLT3 (мидостаурин, гилтеритиниб), ингибиторы IDH1/2 (ивосидиниб, энасидиниб), венетоклакс в комбинациях;
• при остром промиелоцитарном лейкозе — ATRA и арсена триоксид;
• сопроводительная терапия: антибиотики, противогрибковые средства, трансфузии, профилактика синдрома лизиса опухоли.

¶Прогноз

Прогноз определяется возрастом, цитогенетикой и молекулярными маркерами, а также ответом на индукцию. У молодых пациентов с благоприятным профилем мутаций пятилетняя выживаемость может превышать 60 %, тогда как у пожилых и при неблагоприятных изменениях кариотипа она существенно ниже. Рецидивы остаются основной причиной неудач лечения.