Миелодиспластический синдром: диагностика и лечение¶

Миелодиспластический синдром — группа клональных заболеваний системы крови, при которых нарушается созревание (дифференцировка) клеток костного мозга, что приводит к цитопении периферической крови и повышенному риску трансформации в острый миелоидный лейкоз. Термин объединяет гетерогенные по течению и прогнозу состояния, ранее обозначавшиеся как «предлейкоз» или «рефрактерная анемия». Заболевание чаще выявляется у лиц старше 60 лет, хотя встречаются и формы у молодых пациентов.

¶Этиология и патогенез

В основе заболевания лежат приобретённые генетические нарушения в гемопоэтических стволовых клетках. Описаны мутации генов SF3B1, TET2, ASXL1, TP53, SRSF2 и других, а также хромосомные аномалии — делеции 5q, 7q, трисомия 8. Воздействие ионизирующего излучения, бензола, некоторых цитостатиков и алкилирующих препаратов повышает риск развития синдрома. Клональный гемопоэз вытесняет нормальные ростки кроветворения, развивается неэффективный эритропоэз — клетки гибнут в костном мозге, не выходя в кровь.

¶Клиническая картина

Симптомы обусловлены цитопениями: анемия проявляется слабостью, бледностью, одышкой; нейтропения — рецидивирующими инфекциями; тромбоцитопения — кровоточивостью, петехиями. У части пациентов наблюдается гепатоспленомегалия. Течение вариабельно: от многолетнего стабильного до быстро прогрессирующего с трансформацией в лейкоз.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса исследований.

• Общий анализ крови — выявляет одно- или многоростковую цитопению, макроцитоз, анизоцитоз.
• Миелограмма (аспирация костного мозга) — ключевой метод: оценивают клеточность, дисплазию ростков, процент бластов.
• Трепанобиопсия — уточняет клеточность и фиброз при «сухой» пункции.
• Цитогенетика и FISH — выявляют хромосомные перестройки, значимые для прогноза.
• Молекулярное исследование — секвенирование панели генов для уточнения риска.
• Цитофлюориметрия — помогает дифференцировать с апластической анемией и лейкозом.

Дифференциальная диагностика проводится с В12- и фолатдефицитной анемией, миелофиброзом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Для оценки прогноза применяют шкалы IPSS, IPSS-R и IPSS-M, учитывающие число цитопений, процент бластов, кариотип и молекулярные мутации.

¶Лечение

Тактика зависит от группы риска, возраста и общего состояния пациента.

¶Поддерживающая терапия

Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов, антибактериальная терапия инфекций, хелатирование железа при перегрузке.

¶Стимуляция гемопоэза

Эритропоэтин применяется при анемии низкого риска; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — при нейтропении.

¶Гипометилирующие препараты

Азацитидин и децитабин — основа терапии высокого риска; улучшают выживаемость и отдаляют трансформацию в лейкоз.

¶Иммуномодуляторы

Леналидомид эффективен при делеции 5q.

¶Трансплантация

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный радикальный метод, показанный молодым пациентам с высоким риском.

¶Таргетная терапия

Ингибиторы IDH1/2 (ивосидиниб, энасидениб) и другие препараты применяются при соответствующих мутациях.

¶Прогноз

Прогноз определяется группой риска: при низком риске медиана выживаемости измеряется годами, при высоком — месяцами. Основные причины смерти — инфекции, кровотечения и трансформация в острый миелоидный лейкоз, которая развивается у части пациентов.