Диклофенак в инъекциях: побочные эффекты¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных фенилуксусной кислоты, выпускаемый в том числе в виде раствора для инъекций. Инъекционная форма применяется при острых болевых синдромах и состояниях, требующих быстрого наступления эффекта, когда пероральный приём невозможен или недостаточен. Как и все НПВП, диклофенак способен вызывать широкий спектр нежелательных реакций, наиболее серьёзные из которых связаны с желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой.

¶Общая характеристика

Диклофенак натрия был синтезирован в 1965 году швейцарской компанией Ciba-Geigy (ныне часть Novartis) и с 1974 года применяется в клинической практике. Механизм действия основан на неизбирательном ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), что снижает синтез простагландинов — медиаторов боли, воспаления и лихорадки. Именно неизбирательность объясняет значительную часть побочных эффектов: подавление ЦОГ-1 нарушает защиту слизистой желудка, почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов.

Раствор для инъекций содержит диклофенак натрия (обычно 25 мг/мл) и вспомогательные вещества. Вводится внутримышечно, реже внутривенно; внутримышечная инъекция выполняется в верхний наружный квадрант ягодицы.

¶Показания к инъекционной форме

• Острые болевые синдромы средней и высокой интенсивности;
• послеоперационная боль;
• почечная и печёночная колика;
• обострение ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, подагра);
• травмы и острые состояния, при которых приём таблеток затруднён.

Инъекции предназначены для краткосрочного применения — как правило, не более 2–3 дней, после чего переходят на пероральные или местные формы.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции классифицируются по частоте: очень частые (более 1/10), частые (1/100–1/10), нечастые (1/1000–1/100), редкие (1/10 000–1/1000), очень редкие (менее 1/10 000).

¶Желудочно-кишечные нарушения

Наиболее характерная группа осложнений. К частым относятся тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, диспепсия, метеоризм, снижение аппетита. Нечастые — гастрит, кровотечения и язвы желудка или кишечника, кровавая рвота, мелена, обострение язвенной болезни. При длительном или бесконтрольном применении возможны перфорация кишки, стоматит, глоссит, поражение пищевода, запор, панкреатит. Риск гастротоксичности особенно высок у пожилых, курящих, а также при одновременном приёме глюкокортикоидов, антикоагулянтов и других НПВП.

¶Сердечно-сосудистые нарушения

НПВП, включая диклофенак, повышают риск артериальной гипертензии, отёков, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта. Мета-анализы показывают, что по кардиоваскулярному риску диклофенак сопоставим с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (коксибами) и превосходит напроксен. Поэтому при наличии ишемической болезни сердца, заболеваний периферических артерий или цереброваскулярной патологии препарат противопоказан. Отмечаются также сердцебиение, боль в груди, васкулит, редко — тахикардия и гипертония.

¶Со стороны нервной системы

Частые реакции — головная боль, головокружение, сонливость. Нечастые — бессонница, раздражительность, парестезии, нарушения памяти, дезориентация, депрессия, тревожность, тремор, асептический менингит (чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями). Редко возникают судороги, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения вкуса.

¶Дерматологические и аллергические реакции

Возможны сыпь, крапивница, зуд, алопеция, фотосенсибилизация, экзема, пурпура. К тяжёлым относятся синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, эксфолиативный дерматит, анафилактический шок, ангионевротический отёк. Аллергия на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП повышает риск бронхоспазма.

¶Почки и печень

Задержка жидкости, отёки, повышение артериального давления, редко — острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз. Со стороны печени — повышение трансаминаз, гепатит, редко — фульминантная печёночная недостаточность.

¶Гематологические нарушения

Тромбоцитопения, лейкопения, анемия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, удлинение времени кровотечения. Из-за угнетения агрегации тромбоцитов препарат повышает риск кровотечений, особенно при сочетании с антикоагулянтами.

¶Местные реакции при инъекции

Боль, уплотнение, гематома, жжение в месте введения; редко — абсцесс, некроз в точке инъекции, повреждение седалищного нерва при неправильной технике.

¶Факторы риска и противопоказания

Повышают вероятность осложнений: пожилой возраст, язвенная болезнь в анамнезе, курение, алкоголь, сопутствующий приём антикоагулянтов, кортикостероидов, антиагрегантов, диуретиков, ингибиторов АПФ, других НПВП. Противопоказания включают активную язву, тяжёлую сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, почечную и печёночную недостаточность, беременность (третий триместр), нарушения свёртываемости, «аспириновую» астму.

¶Меры предосторожности

Инъекции применяют минимально возможным курсом и в минимальной эффективной дозе. Не следует смешивать диклофенак в одном шприце с другими препаратами. При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения (чёрный стул, рвота «кофейной гущей»), отёков, одышки, кожной сыпи или желтухи введение немедленно прекращают и обращаются за медицинской помощью. Пациентам из групп риска назначают гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы). Самолечение инъекционной формой недопустимо: препарат отпускается по рецепту, а его введение должно проводиться медицинским персоналом.